第26号様式 特別徴収への変更届出書 〒 給（ 所在地 特 与別 フリガナ 徴 支 収 名 称 義 町 田 市 長 様 払 務 代表者の 者 職氏名印 者 ） 法人番号 給 与 所 得 者 普通徴収税額 フリガナ （年税額） 昭和 ・ 平成 年 月 日生 （ア） 氏 名 平成 年 月 特別徴収 義務者 指定番号 日 町田市 係 担 担当 当 者 電話 印 納付済額 未納付額 特別徴収 開始月 異動年月日 異動の事由 （ア）－（イ） 1. 1月1日以降 入社のため 2. 正社員となっ たため 3. 本人申出 期 から 期 まで 住 所 月 ・ ・ (イ） 納 税 通知書 番 号 － 4. その他 － 市役所記入欄 ◎ 普通徴収で納期限を過ぎたものは特別徴収に変更できません。 ◎ 普通徴収２期分以降を特別徴収に変更する場合は、普通徴収で既に納付された領収証書のコピーを 添付してください。 注意事項 ◎ 誤納を避けるため、不要になった普通徴収の納付書はご同封ください。 ◎ 公的年金から特別徴収されている方につきましては、普通徴収分税額を給与分からの特別徴収に 変更することはできません。 【提出先】 〒１９４－８５２０ 町田市森野２丁目２番２２号 町田市役所 財務部市民税課 特別徴収係 （ここには記入しないでください） 口座 有 無 納付書回収 全・１・２・３・４ 未済 収納確認 領収書 画面 引き抜き 済 不要 納税課確認 済 不要
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![特別徴収への切替申請書 [94KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/010043227_1-feafdf97d6d6ffbaf1fb6b8a8588cbf8-250x500.png)
