普通徴収から特別徴収への切替届出書

1.現年度　2,新年度　3.両年度
普通徴収から特別徴収への切替届出書
(兼特別徴収義務者切替依頼書)
(あて先)
富士　市長
平成　年　月　日
給（
特
与別
徴
支収
義
払務
者
者）
※市処理欄
〒
所在地
特別徴収義務者
指　定　番　号
フリガナ
法　人　番　号
名　称
代表者の
新
規
係
㊞
職氏名印
提出
◎(ア)及び(イ)の金額は、本人宛に送付された「市民税・県民税納税通知書」を確認
のうえ、記入してください。
給　与　所　得　者
旧　姓
フリガナ
(ア)
普通徴収税額
(年税額)
（イ）
普通徴収済額
（未納の場合は納期到来分）
この届出に氏名
係る連絡先
電話
指定番号
事前通知
(ウ)
未徴収税額
(ア)一(イ)
要・不要
納入書
異動年月日
要・不要
特別徴収開始予定月
氏　名
期まで
納付済
生年月日昭和　・　平成　年　月　日
平成
〒
月
〒
現在の住所
（　月　日納期分）
特別徴収を開始します。
日
円
円
円
１．入社したため
普通徴収分 (不明の場合は省略可)
納税通知書
異動理由２．本人から特別徴収にする希望があったため
番号
３．その他(　)
１．普通徴収の納期限を過ぎたものは特別徴収への切替ができないので、必ず本人が納めるようお伝えください。
(普通徴収の納期限は年４回あるため、特別徴収の切替は、余裕をもって行ってください。)
注意事項２．重複納付を防ぐため、未納期分については、本人あてに送付された普通徴収の納付書を必ず添付してください。
また、納税者が既に普通徴収で１期分でも納付している場合は、納付書及び領収書部分の写しを添付してください。
３．用紙が足りない場合は、コピーしてお使いください。
４．６５歳以上の人の年金所得に係る市民税・県民税は給与からの特別徴収には追加できません。
税額の連絡
希望の有無
月分から
年
１月１日
の住所
１．
月
日までに特別徴収期別税額の通知を希望します。
※希望日によっては、特別徴収税額通知の発送が間に合わない
場合があります。その場合は予めお電話にて特別徴収期別税
額を連絡します。
２．特別徴収期別税額は確認済みです。
（１）開始月：
月分
（２）翌月以降：
月分以降
普通徴収で
の口座振替
口　座
有　・　無
納付書添付
督促止め
要　・　不要
入力
抜きメモ
済　・　要　・　不要
検算
税額連絡
済　・　要　・　不要
(不明の場合は省略可)
有　・　無
有　・　無
※市記入欄
円
円
備考
送付先〒417-8601　静岡県富士市永田町1丁目100番地　富士市役所財政部市民税課
（TEL　０５４５－５５－２７３４）

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