【記載例】特　別　徴　収　切　替　依　頼　書特別名古屋市長徴収平成 28 年 6 月 10 日義務提出者（宛　先）所在地〒 460 － 8508 特別徴収義務者指定番号名古屋市中区三の丸三丁目１－１フリガナ ○○ショウジカブシキガイシャ名　称又　は代表者名 ○○商事株式会社 8 月分（経理係乙野　二郎所属この依頼書に応答される方氏名 (担当者) （締代印役表印取次の納税者について、普通徴収特別徴収 60126262525 電話 1 052 ） 957 （内線－ 6930 110 ）期分以降を 9 月 12 日納期限分）から特別徴収を希望します。 ※すでに納税通知書の納期限が過ぎている納期分については、特別徴収にはできませんのでご注意ください。〒 456 － 0031 現住所名古屋市熱田区神宮三丁目１－15 ナカムラフリガナ氏（備考）サブロウ中村　三郎名明大昭平生年月日通知書番号 ※ 受給者番号 56 年 2 月 6 日　00212525235 ※特別徴収の開始月は、原則としてこの依頼書を提出する月の翌々月としてください。 AB-163 ※特別徴収税額の決定通知書に受給者番号が必要な場合は記入してください。特別徴収税額の決定通知書に記載が不要な場合は記入する必要はありません。特別徴収への切替えを希望する普通徴収の納期及び特別徴収開始月をそれぞれ記入してください。・普通徴収の納期１期から４期までのいずれか・特別徴収開始月６月から翌年の５月までのいずれか納税者が市税事務所から送付された納税通知書をお持ちの場合に、納税通知書に記載されている通知書番号を記入してください。