特別徴収への切替申請書〒　特別徴収義務者指　定　番　号（所在地（住所）特年　月　日給別徴フリガナ与収名　称提出支義（氏名）務足立区長払者者）（宛先）－－新規新規の場合、納入書（　要　・　不要　）係代表者の職氏名印印担当者氏名連絡先電話 ―　― 法人番号本人了承のうえで、受給者番号フリガナ給与所得者旧　姓切替開始期普通徴収の氏　名期分以降を生年月日昭和　・平成　年　月　日　１月１日現在の　住　所＊普通徴収の納期限を過ぎたものは、特別徴収への切替ができません。本人が納めるように必ずお伝えください。〒　― 届出理由〒　― 現在の住所月分より特別徴収へ切替＊１月１日現在の住所と違う場合に記入してください。１.入社・再雇用　２.本人希望　３.正社員となった主たる給与分のみ特別徴収へ切替選択してください普通徴収分すべてを特別徴収へ切替＊昨年中主たる給与以外に収入があった場合、お選び下さい。【添付書類】１．普通徴収の納付書　二重納付防止のため、残りの納付書（納期未到来分）を添付してください。すでに納付済みの場合は不要です。２．普通徴収の領収書のコピー　既に１期以降納付している場合は、領収書部分をコピーして送付してください。【注意事項】１．通知書の早期送付をご希望の場合は、備考欄に何月何日までに通知書が必要かを記入してください。特別徴収への切替は余裕を持って行ってください。２．６５歳以上の方については、年金所得に係る税額を給与からの特別徴収に追加することはできません。３．用紙が足りない場合には、コピーしてお使いください。４．前年中に給与収入のない方は特別徴収できません。【提出先】　〒１２０-８５１０　足立区中央本町１－１７－１　足立区役所区民部課税課入力備考欄 ※ 区処理欄 № 同時出力 /　税通・納入書送付 /　税額℡ /　控送付普徴納付書　回収・未回収（　期～　期） □　領収書コピー添付あり □　当初通知添付有（会社/個人/普徴）