市民税・県民税　特別徴収への切替申請書平成（所在地〒（住所）吉川市処理欄年度前年入力確認口座督促 ― 特別徴収義務者指　定　番　号年　月　日給特フリガナ別与吉川市長担当者氏名連絡先職氏名電話 ―　― 法人番号フリガナ旧　姓生年月日昭和　・平成〒年月特別徴収開始予定月 ― 届出理由〒 ― １　・　２　・　３　・　４　〕期以降を切替希望 ※ 普通徴収の納期限を過ぎたものは、特別徴収への切替ができません。日１月１日現在の　住　所現在の住所期別を○で囲んでください。普通徴収〔切替期別氏　名給与所得者新規の場合、納入書（　要　・　不要　）係㊞務者代表者）（宛先） ※市町村ごとに異なります徴提出支収名　称払義（氏名）者連絡月分（月日納期限分）より特別徴収を開始します。１．入社　２．その他（　）必要な場合のみ記入してください。 ※ １月１日現在の住所と違う場合に記入してください。月　割　額の　連　絡月　日　までに通知書が必要 ※ 通知書が間に合わない場合のみ電話連絡します。【添付書類】１．　普通徴収の納付書　（二重納付防止のため、残りの納付書（納期限が過ぎていないもの）を添付してください。） ※ すでに納付済みの分や口座振替の場合は不要です。【注意事項】１．　普通徴収の納期限を過ぎたものは、特別徴収への切替ができません。本人が納めるように必ずお伝えください。２．　吉川市からの特別徴収税額の通知書発送は、吉川市がこの申請書を受理した日より２週間～１ヶ月後（毎月20日締切、翌月１日以降発送）となります。特別徴収開始予定月は、税額通知書の送付日と貴事業所の給与計算締切日等を考慮してご記入ください。開始予定月が未記入の場合はこの申請書が届いた翌月（20日以降の場合は翌々月）からの開始となります。３．　６５歳以上の方については、年金所得に係る税額を給与からの特別徴収に追加することはできません。４．　用紙が足りない場合には、コピーしてお使いください。【提出先】　〒３４２－８５０１　埼玉県吉川市吉川２丁目１番地１　吉川市役所　総務部課税課市民税係