給与支払報告にかかる給与所得者異動届出書特別徴収 ※ 異動がった場は、異動があった年月日南陽市長殿特別徴収義務者指定番号所在地特別徴収義務者フリガナ印名　称給与所得者特別徴収税額《年税額》円（ア）フリガナ氏名未徴収税額（ア）－（イ）円月から（ウ）徴収済税額南陽市（イ） ) 異動年月日平成年月まで (1月1日現在の住所) 旧住所担当係／氏名者電話番号 ( ) 合平成給与支払者 ( あ円月日 (給与支払を受けなくなった後の住所) 現住所－内線退職までの年間給与支払額円異動の事由 1.　退職 2.　転勤 3.　休職 4.　長期欠勤 5.　死亡 6.　その他（）控除社会保険料額円月 ◎異動後の未徴収税額(ウ)の徴収方法をABCから選択し該当記号を○で囲んでください。の 20 日頃まで A．一　括　徴　収 B．普　通　徴　収 (ウ)の額も特別徴収義務者が給与等から徴収する。 (ウ)の額を本人が支払う。一括徴収した税額は　月分で納入する。に提出してくだ（月日の納期限）一の１．異動が12月31日までで申出があったため。括理徴由２．異動が1月1日以降で特別徴収の継続希望収がないため。徴収予定額〈(ウ)の金額〉徴収予定日さ異動者印円い。㊞ C．特別徴収継続新規の場合　納入書（　要・不要　） (ウ)の額を新特別徴収義務者が給与から徴収する。南陽市役所から、後日、本人宛に納税通知書をお送りいたしますのでその旨を本人にお知らせください。新義特　別務徴　収者なお、旧住所欄と合わせ現住所欄も必ず記入してください。翌年1月1日以降の退職者に未徴収税額がある場合は、本人の申し出がなくても、必ず一括徴収してください。 (地方税法第321条の5第2項の規定) 所在地フリガナ名　称担当電話番号月割額　円　月分（　月　日の納期限）から納入する。・新規特別徴収指定番号これより以下は記入しないで下さい。処理月月入力① 入力② ﾁｪｯｸ確認税務コード ※処理事項１．現年度２．新年度３．両年度備考