※平成28年度については法人番号の記入欄はありません。 ိ౰āā༃๱āીმಉĆॻმಉā࿱ฆ෡େȥɣ်ູ෡େɒɈಜൖ‫گ‬ᅲங 平成年月日提出︵特別徴収義務者︶給与支払者新城市長所在地〒 − 特別徴収義務者指定番号フリガナ名称代表者の職氏名印㊞フリガナ連絡者の係及び氏名並びにその電話番号係課係氏名電話（） − 1月1日現在の住所氏名現住所給生年月日昭・平年月日普通徴収納付済額（イ）差引未納付額（ア）− （イ）特別徴収開始月受給者番号所与年税額（ア）普通徴収通知書番号得円円（年月日納入分）者（第期まで納付済）申請理由 ※市役所処理欄（記入しないでください）月円 ※必ず開始月をご記入ください。 □ 入社のため特別徴収税額の □ その他事前連絡について（）宛名番号 □ 連絡を希望します（月日までに） □ 確認済です（月分円、翌月以降円） □ 税額通知書発送時（この切替依頼書を提出した月の翌月中旬）で間に合います口座開始月翌月以降期別・全期・無 □ 口座振替の停止月分円月分以降円送付資料ご注意 ○納期限を過ぎた普通徴収分を特別徴収に切り替えることはできません。 ○普通徴収通知書番号や年税額、納付済額が不明な場合は空欄でご提出ください。 ○この用紙は、コピーしてお使いください。 − 15 − 備考送付日 □簡易税額通知書 □納入書 □しおりシステム（現年）システム（新年）端末（現年）端末（新年）