給与所得者異動届出書の記入方法　【退職の場合】ご注意郵便番号給平成○○年９月１日与支中野区長あて払者賦課期日後、住所が変わった場合に記入します。１年分の税額を記入します。税額通知書で確認してください。特別徴収義務者）氏名を記入します。賦課期日（○○年１月１日）の住所を記入します。にかかる給与所得者異動届出書株式会社ＮＡＫＡＮＯ（本店）名　称代表者の職氏名印中野　一太郎　㊥連絡者の係及び氏名並びにその電話番号係人事管理係氏名丸山　三郎太電話（　０３　）　３２２８　－　８９１７氏名円円上高田　二太郎　（旧性　） ※市区町村記入欄この届出書を作成した方の連絡先を記入します。 1,106,000 中野区　上高田　２－１１－１住　所控除社会保険料額の給与の支払を受けなくなった後の住所現住所０１２３４５６－７８９０フリガナ 1月1日現在の住所・・・・・必ず記入願います旧住所０１２３４５－６７９課　税　番　号退職手当等のの支払額（支払の予定額）ののの死亡退職者についての連絡先フリガナ印特別徴収義務者指　定　番　号１月１日以降退職時のまでの給与支払額の給　与　所　得　者氏　名中野区中野４－８－１－所　在　地中野区の指定番号と課税番号を記入します。１．現年度　２．新年度　３．両年度 ※ 処　理事　項 ◎　異動があった場合は、すみやかに提出してください。（年 4 す３帳　２１中。　に退一へ入転「所職月のし勤課得切一記、、税が替日入新再番あ等か等勤就号りにら必務職」一よ四要先等の月っ月なにに欄二て三手回よに日特十続送りは以別日き願異、降徴まをい動特に収で済ま後別日かのますの徴本ら間せ。勤収で普にた新務税の通退う勤先額勤徴職え務で通務収し、先引知をにた一でき書終徴方月は続に了収に一、き記し方未日下特載帰法徴現段別さ国を収在（徴れ（変税の転収た出更額住勤を課国すが所等行税）るあ地にう番す方る（よ場号るで場課る合を方、合税特に記が日は地別は入い本、）徴、しるで一の収前て場の括市届勤く合勤徴区出務だは務収町書先さおをす村）でい問終る長の上。い了こに事段合しと提項のせ帰が出を事く国義し記項だ（務て入とさ出づくし下い国けだ、段。）らさまのすれいた月るて。、割方い徴額やま収を前台記給与支払報告特別徴収中野区　弥生町　３－６－１７円 22,440 電話（　）　－１月１日より退職時までの給与（賞与）、社会保円険料を記入します。勤　続　年　数退職の日が１月１日から４月３０日迄の方については、本人からの申し出がない場合でも必ず残税額を一括徴収してください。（ア）特別徴収税額徴収済月（イ）（ウ）徴収済税額未徴収税額（年税額）異年（ア）－（イ）円 36,000 円 6 月分 8 月分動月日円からまで 9,000 27,000 ○○.８.３１転勤等による特別徴収届出書郵便番号異の動ののの事の由該当する数字を ○ で囲んでください 1 ※ここに支払金額を記入され一括徴収の理由転勤・転職による特別徴収継続の 2 退職により普通徴収に切替えのの 3 死亡により普通徴収に切替えのの 4 休職により普通徴収に切替えのの 5 長期欠勤により普通徴収に切替え 6 育児休業により普通徴収に切替え 7 会社解散により普通徴収に切替え 8 特別徴収不可能により普通徴収に切替え 9 １月１日現在の住所誤報のののの 10 退職による一括徴収 11 一括徴収（在職）異動者印の継続の希望がないためのののののののの一括徴収できない理由１．５月３１日までに支払われる給与若しくは退職手当等がないため又は未徴収税額より少ないためのののののののの２．その他 [２]に○を付けます。理由（）一括徴収予定額(左記（ウ）と同額円一括徴収した額は、　月分で徴収します。（　月　日納期限）新規の場合は○をつけてください。（左欄外注意書きを参照してください。）所在地円（特別徴収した合計 ― 特退職の年月日を記入します。給別フリガナ特別徴収した期間を記月分か額を記入します。ら徴収し与徴収支入します。名称納入する。払義務者特別徴収できなかった合計額を記入します。者中野区作成代表者の）１.必要　２.不要（年税額－特別徴収した額＝未徴収税額）の納入書職氏名印月割額年１２月３１日までで、申出が場合でも別途に給与支払月日申出）のののののの告書を提出してください。２．異動が平成年１月１日以降で特別徴収１．異動が平成あったため（特別徴収義務者指　定　番　号連絡者の係及び氏名並びにその電話番号新規係氏名電話 ※　異動届出書は複写したもの、他区市町村のものでも受付けています。 ※　異動届出書は異動が生じた月の翌月１０日までに提出してください。 ※　１月１日から４月３０日までの間に退職された方には、本人の申し出を問わず一括徴収が義務付けられています。 ※　退職切替等によって特別徴収から普通徴収に徴収方法を変更する方で、日本での勤務を終了し帰国（出国）する方や前年中に所得があり１月２日以降に日本での勤務を終了し帰国（出国）する方がいる場合はお問い合せください。