ご 注 意 ﹁ １． 現 年 度 ２．新 年 度 ３．両 年 度 ※ 処 理 事 項 ◎異動があった場合は、速やかに提出してください。 、 。 。 。 、 ﹂ 、 、﹁ 、 特 所在地 別 徴 名 称 収 義 代表者の 務 職氏名印 者 ︶ 給 与 平成 年 月 日 支 （宛先）所沢市長 払 者 ︵ 郵便番号 ＿ 特別徴収義務者指定番号 宛 名 番 号 印 個人番号又は法人番号 ﹂ 給 与 所 得 者 （ア） 特別徴収税額 （年税額） フリガナ ﹁ 氏 名 円 、﹁ 、 個人番号 ﹂ １／１現在 の住所 （イ） 徴収済額 徴収済月 （ウ） 未徴収税額 （ア）−（イ） 円 月分 係 氏名及び 氏名 電話番号 電話 年月日 事 由 税額の徴収 給与支払額 異動後の未徴収 退職時までの 退職手当等の １． 退 職 １．特別徴収継続 ２． 転 勤 （転 勤 ・ 転 職 時） 円 支 払 額 円 ３． 休 ・ ・ 職 ４． 長 期 欠 勤 ５． 死 、 。 ﹂ 異動後 の住所 （ ） − 異動の から 所沢市 連絡者の係、 異 動 （旧姓 ） 亡 月分 ６． 会 社 解 散 まで ７． 住 所 誤 報 ８． ２．一 括 徴 収 未徴収税額を該当者から 全額徴収して納入する。 控除社会 保険料額 ３．普 通 徴 収 （支払予定額） 円 勤続年数 円 未徴収税額を該当者 本人が納付する。 ◎給与の支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください。 ﹁ 、 給与又は退 職手当等の 支払予定月日 一 括 徴 収 の 理 由 、 、 ﹂ 、 ︵ １．異動が平成 年１２月３１日 までで、申出があったため （ 月 日申出） 異 動 者 印 一 括 徴 収 予 定 額 支払予定日ごと の徴収予定額 円 税 額 は 月 分 なお、それ以外の間に退職された方についても、なるべく一括徴収 の方法で納入してくださるようお願いいたします。 （ 月 日納期限） ・ ２．異動が平成 年１月１日以降で特別徴収 の継続の希望がないため。 <退職者の未徴収税額について> 合 計 一 括 徴 収 し た １月１日から４月３０日の間に退職した方の未徴収税額については退職 時に必ず一括徴収してください。 上記（ウ）と同額 ・ で納入します。 ・ ︶ 転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 出 書（左欄外の注意書きを参照してください。） 給 。 月 割 額 円 、 、 月 分 か ら 徴 収 し 与 支 払 。 給与支払方法 及びその期日 者 特 別 徴 収 義 務 者 ︶ 納入する。 ︵ ４ ３ ２ １ て く く ※一 く だ だ転 印月だ さ さ 勤宛 の一 さ い い 名 欄日い 再番 はか ま た就号 ら 新ただ職 届四勤 し 等の 出月務前 に 欄 者三先勤 よ に に十で務給 り は お 日は先与異 い ま 最が所動特 て で 下個得後別 記の段人者の徴 入間の事 勤収 す に事業の務税 る 退項主欄先額 必職 を のので の 要 し 記場 引決 は た 入合個 き 定 あ者 し 人続 ・ 番き変 りに ま 未各給号特更 せ徴該与 別通 ん収当支は徴知 税年払 収書 額度者前 を に が一 勤行記 あ月の務 う 載 る 一欄先場 さ 場日の で 合れ 合現 ははた は在個記 宛 の人載前名 一住番せ勤番 括所号ず務号 先を 徴地 収 は新で 記 す課 勤最入 る 税前務上 し こ 地勤先段 て と 務での く がの先本事 だ 義市で人項 さ 務区はか を い づ町記 ら 記 け 村載番入 ら 長せ号 し れにずの て送 提新 い 付新供勤 ま し勤を務 す て務受先 く 先けに だへ記送 さ 送入付 い付 し し してて 給与支払報告 に係る給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 所在地 指定番号がない場合は○印を付けてください。 郵便番号 ＿ 特別徴収義務者 指 定 番 号 フリガナ 係 名 称 代表者の 職氏名印 納入書の要否 ↓ 新規 印 １． 納入書の送付を希望する。 ２． 納入書の送付は不要である。 連絡者の係、 氏 名 及 び 電 話 番 号 氏名 電話 経理責任者 氏 名 。 提出先…〒３５９−８５０１ 所沢市並木一丁目１番地の１ 所沢市財務部市民税課 TEL （０４）２９９８−９０６４ （ ） − 年
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