１．現年度 ２．新年度 ３．両年度 特 別 徴 収 義 務 者 の 所 在 地 ・ 名 称 等 変 更 届 出 書 （宛先） 給 新座市長 与 支 平成 年 月 日 提出 払 者 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 所在地 ※処理事項 〒 特別徴収義務者 指 定 番 号 フリガナ 名 法人番号（１３桁） 称 代表者の 職氏名印 ◎ 変 更が あっ た場 合は すみ やか に 提出 して くだ さい 。 氏名 電話 印 ○ （ ） ◎変 更 する 事項 のみ 記入 して くだ さ い。 ただ し、 代表 者の みの 変 更の 場合 は提 出不 要で す。 ◎ 誤 読を 避け るた め、 フリ ガナ は 必ず つけ てく ださ い。 事項 フリガナ 所 在 地 係 この届出に 係る連絡先 変更年月日 変更前（旧） 平成 年 月 日 変更後（新） 〒 〒 〒 〒 フリガナ 方 書 フリガナ 名 称 電 話 番 号 関係書類送付先 上記所在地と異なる場 合 に 記入 して くだ さい 。 変 更 理 由 該 当 の□ にレ を記 入 し て くだ さい 。 合併・吸収及び 分割の場合に記入 してください。 １．名称変更 □社名変更 □合併等による変更（□旧社名の法人は登記上存続し社名変更 ２．所在地変更 □事務所等が移転（登記簿変更有） ３．その他 □徴収の一本化 □送付先変更（登記簿変更無） □（ ） 合併・吸収・ 分割先の名称 特別徴収義務者 有（ 指 定 番 号 合併・吸収・分割後の納入開始時期 合併・吸収・分割後の指定番号 １ ． 旧特 別徴 収義 務者 の 指 定番 号 （ ２ ． 合併 ・吸 収・ 分割 先の 指定 番 号（ ３ ． 新規 に指 定番 号を 取得 する 。 □旧社名の法人は登記上解散し合併された） ） を継 続使 用 する 。 ）を 使用 す る。 理由が２，３の場合は給与所得者 異動届出書を別途提出してください。 （注）合併の場合は、「給与支払報告書・特別徴収に係る給与所得者異動届書」も必ず提出してください 。 平成 納期（ ◎送付先 電話 年 月 月分 日）から納入予定 ）・無 納入書 要・不要 〒352-8623 新座市野火止一丁目１番１号 新座市役所企画財政部市民税課 ０４８－４２４－９６０１
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