市民税・都民税 特別徴収への切替申請書 年 月 東久留米市長 日 殿 − 名 称 及び氏名 並びにその 印 氏名 電 話 番 号 電話 （ ） − 番 申 請 給 フリガナ 名 理 与 由 所 住 係 連絡者の係 職氏名印 現 新規 フリガナ 代表者の 氏 ７Ｐ表 特別徴収義務者 指 定 番 号 所 １ 入社の為 ２ 以前から入社していたが、本人 から特別徴収の希望があった為 ３ その他 （ ） 得 １月１日現在の 住 者 納 月分から徴収を希望します。 所 入 書 異 動 年 月 日 （特別徴収新規事業者のみご記載ください） 平成 年 必 月 要 ・ 不 要 日 注 意 事 項 備 考 ○ 既に普通徴収で納付済のもの及び普通徴収で納期限が過ぎた分については、特別徴 収への切替はできません。 ○ 口座振替者の納期限１０日前を過ぎた期の普通徴収税額については、特別徴収への 切替ができない場合があります。 ○ 既に普通徴収で納付のあるものについては、領収書のコピーを添付してください。 ※通知書郵送前に税額等をご確認されたい場合は下記 に連絡希望日を記載してください。 税額を 月 普通徴収分 日までに連絡してください。 期まで納付済 512106703079(171195-2)-277592 平成 郵便番号 新規の場合は○印を付けてください。 （特別徴収義務者） 給 与 支 払 者 所 在 地
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