御注意 ※ 平成　年　月　日墨田区長あて給（特与別徴支収義払務者者）所在地事　項郵便番号名　称現住所－係連絡者の係及び氏名並氏名びにその電話番号電話（　）　－　番代表者の職氏名印給　与　所　得　者旧住所特別徴収義務者指定番号－フリガナ（旧姓　）氏　名１．現年度　２．新年度　３．両年度処　理 ◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。（ア）特別徴収税額徴収済月（年税額）（１月１日現在の住所…必ず記入願います。）円（イ）徴収済額（ウ）未徴収税額（ア）－（イ）円月分から異　動年月日円・　・（給与の支払を受けなくなった後の住所）月分まで異動の事　由異動後の未徴収１月１日以降退職手当等の退職時までの支払額（支払税額の徴収給与支払額予定額）　１．退職（普・障）１．特別徴収継続一括徴収２．転　勤２．残額を退職者３．休　職から全額徴収４．死　亡して納入する５．会社解散３．普通徴収６．住所誤報残額を退職者本人が納入する７．（　）円控除社会保険料額（　）円必ず記入してください。勤続年数円年 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください。一括徴収の理由１．異動が平成　年12月31日までで、申出があったため（　月　日申出）２．異動が平成　年１月１日以降で特別徴収の継続の希望がないため異動者印給与又は退一括徴収予定額職手当等の支払予定日ごと合　計支払予定月日の徴収予定額（上記（ウ）と同額）円一括徴収できない理由（○を付してください）１．５月31日まで支払われる給与若しくは退職手当等がないため、又は未徴収税額より少ないため２．その他　理由（　）円一括徴収した税額は、　月分で納入します。（　年　月　日納期限分） ※ 区記入欄入力異動内容入力異動区分異動事由済み月済み期開始月開始期検証転勤等による特別徴収届出書（左欄外の注意書きを参照してください。）月割額　円月分から徴収し納入する。受給者番号給与支払方法及びその期日給（特与別徴支収義払務者者）所在地郵便番号－特別徴収義務者指定番号フリガナ連絡者の係係及び氏名並氏名びにその電話番号電話（　）　－　番名　称代表者の職氏名印払込を希望する金融機関の所在地及び名称新規 ※ ２　１手回　一続送転月を願勤一済い、日まま再かせす就らた。職四う新等月え勤に三で務よ十、先り日一で異ま月は動で一、後の日下の間現段勤に在（務退の転先職住勤でし所等引た地に続方（よきに課る特未税特別徴地別徴収）徴収税の収を額市届行が区出うあ町書場る村）合場長のに合に事はは送柄、、付を前一し記勤括て入務徴くし先収だ、ですさま上るいた段こ。、のと徴事が収項義台を務帳記づへ入けのしら記、れ入新て等勤い必務ま要先すのに。給与支払報告特別徴収にかかる給与所得者異動届出書特別徴収納入書要・不要経理責任者氏　名新規の場合は、 ○ 印をつけてください。