特 別 徴 収 切 替 届 出 書 処理 事項 ※コピー又は千葉市ホームページから ダウンロードしてお使いください。 平成 年 月 日提出 所 在 地 6 フリガナ 連 絡 先 千 葉 市 長 （特別徴収義務者） 給 与 支 払 者 （あて先） 特別徴収義務者指定番号 郵便番号 − 印 名 称 係名 氏名 電話 給 与 所 得 者 フリガナ （ア） 月分より特別徴収します。 氏 名 （イ） 生年月日（Ｔ・Ｓ・Ｈ） 年 月 日 （普通徴収は 期分まで納付済み） 郵便番号 − 住 所 普通徴収納税通知書番号 普 通 徴 収 年 税 額 注 意 事 項 １普 通徴収の納期限が過ぎた分は、特別徴収へ切り替えることができません ので納期限の数日前までに届くように提出してください。 ２変 更通知書の発送は、届出受理後２～３週間程度かかる場合がありますの で、徴収開始月（ア）の記載にご注意ください。 ３２ 重納付防止のため、個人宛に送付された普通徴収の納付書等を同封してお 送りいただくか、給与所得者に納付書等を破棄するようお伝えください。 円 千葉市が受理した日 特別徴収に 切替できる納期 ～６月末日（第１期納期限） ～８月末日（第２期納期限） ～10月末日（第３期納期限） ～１月末日（第４期納期限） １～ 4 期 2～4期 3～4期 4期
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![特別徴収への切替依頼書[104KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/009688587_1-41589b2b4345c63f4b8ef30900ea4133-250x500.png)
