市 処 理 欄 特別徴収義務者所在地・名称変更届出書 係 課長 起案 / / 決裁 / / ◎変更があった場合は、すみやかに提出してください。 お 願 い 3 、 変 更 理 由 に 必 ず ○ を つ け て く だ さ い 。 2 、 合 併 等 の 場 合 で 、 給 与 所 得 者 異 動 届 出 書 の 提 出 が 必 要 な 場 合 が あ り ま す 。 1 、 誤 読 を さ け る た め に 必 ず フ リ ガ ナ を つ け て く だ さ い 。 平成 年 月 日 鶴 岡 市 長 様 特別徴収義務者 給 ( 所在地 郵便番号 特 与 別 徴 支 収 名 称 義 払 務 者 代表者の 者 ) 職氏名・印 指 定 番 号 ㊞ 課・係 連絡者の係 及び氏名並 氏名 びに その 電話番号 TEL ( ) - 変更年月日 変 事 項 更 前 変 更 平成 年 月 日 後 フリガナ 所 在 地 〒 - 〒 - (住 所) フリガナ 文書送付先 上記所在地以外の場合、 記入してください フリガナ 名 称 (氏 名) T E L 変更理由 備 考 1 所在地移転 2 送付先変更 3 名称変更 4 合 併 5 給与事務統合
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