特別徴収義務者所在地・名称変更届 (PDF:109KB)

 市 処 理 欄
特別徴収義務者所在地・名称変更届出書
係 課長 起案 / /
決裁 / /
◎変更があった場合は、すみやかに提出してください。
お
願
い
3
、
変
更
理
由
に
必
ず
○
を
つ
け
て
く
だ
さ
い
。
2
、
合
併
等
の
場
合
で
、
給
与
所
得
者
異
動
届
出
書
の
提
出
が
必
要
な
場
合
が
あ
り
ま
す
。
1
、
誤
読
を
さ
け
る
た
め
に
必
ず
フ
リ
ガ
ナ
を
つ
け
て
く
だ
さ
い
。
平成 年 月 日
鶴 岡 市 長 様
特別徴収義務者
給 ( 所在地 郵便番号
特
与 別
徴
支 収 名 称
義
払 務
者 代表者の
者 ) 職氏名・印
指 定 番 号
㊞
課・係
連絡者の係
及び氏名並
氏名
びに その
電話番号
TEL ( ) -
変更年月日
変 事 項
更 前
変 更 平成 年 月 日
後
フリガナ
所 在 地
〒
-
〒
-
(住 所)
フリガナ
文書送付先
上記所在地以外の場合、
記入してください
フリガナ
名 称
(氏 名)
T
E
L
変更理由
備
考
1 所在地移転 2 送付先変更 3 名称変更 4 合 併 5 給与事務統合