給与支払報告書特別　徴　収コピーして使用して下さい。にかかる給与所得者異動届出書 ◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。受付印（特四万十市長あて平成　年　月　日　提出氏　名（名称）特別徴収義務者指　定　番　号  連絡先及び担当者者）個人番号又は法人番号給　与　所　得　者フリガナ（旧姓　）氏名〒、給別与徴支収払義者務所在地 ※ 退職者については市町村処理欄電　話　番　号（ア）特別徴収税額（年税額）（イ）徴収済額（ウ）未徴収税額（ア）-（イ）異　動年月日未徴収税額の徴収方法１．退　職２．転　勤３．休　職４．長　欠５．死　亡６．解　散７．その他（）１．特別徴収継続１月１日以降退職時までの給与支払額退職手当等の支　払　額（支払予定額）、異動の事　由この異動届出書とは別に個人番号千円 6月から月まで千円１月１日現在の　住　所千現住所平成年月日円給与の支払を受けなくなった後の住所（現住所不明の場合本籍地）２．一括徴収３．普通徴収 (理由 ) 千控除社会保険料額千 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は次の欄に記載してください。一括徴収の理由 1.異動が平成　年12月31日までで、申出があったため（　月　日申出）給与または一括徴収予定額退職手当等の支払予定日ごと合　計（上記（ウ）と同額）支払予定月日の徴収予定額 2.異動が平成　年１月１日以後で特別徴収の継続の希望がないため異動者印・千円・千円・千円を　月分から徴収するよう連絡済です。一括徴収した税額は　月分で納入します。月　日納期限分勤続年数円年の一月三十一日までに給与支払報告書の提出が必要です。（月割額　円特別徴収義務者円 ※ 市町村記入欄 ※退職者の未徴収税額はなるべく一括徴収の方法で納入してくださるようお願いします。 ◎新しい勤務先（転勤先等）給与支払者千備　考円翌円フリガナ特別徴収義務者指　定　番　号名　称フリガナ所在地郵便番号〒　- 電　話　番　号）