給 与 支 払 報 告 特 別 徴 収 受付印 にかかる給与所得者異動届出書 ※この届出書が不足しましたら複写してご使用ください。 記 載 注 意 4 払「 を徴 受収 け予 る定 べ月 き日 給」 与の ま欄 たに はは 退、 職給 手与 当の 等支 の払 支を 払受 予け 定な 月い 日こ を と 記と 載な し る て日 く （ だ同 さ日 い後 。に 一 括 徴 収 の 申 出 が あ っ た と き は 、 そ の 申 出 の 日 」 の 欄 に は 、 こ れ ら の 届 出 書 に 記 載 し た 給 与 所 得 者 に つ い て 、 そ の 特 別 徴 収 税 額 の 通 知 書 に 記 載 さ れ た 宛 名 番 号 を 記 載 し て く だ さ い 。 は対 、し特 未て別 納翌徴 分年収 のの義 月 ５ 務 割月者 額 3 は の 1 、 全日給 額ま与 をで所 その得 の間者 給にが 与支翌 ま 払年 たわ １ はれ月 退る １ 職予日 手定か 当の ら 等給 ４ か与月 ら ま 3 本た 0 人は日 か退ま ら 職で の手の 申当間 出等に にが退 基退職 づ職等 く しに こ たよ と 月っ なのて く 翌給 一月与 括以の 徴降支 収に払 し徴を な収受 けさ け れれな ばるい なべこ ら き と な月 と い割な も 額っ のにた と 相場 さ 当合 れすで てる、 い金そ ま 額の すを給 。超与 え所 る得 と者 きに 一 括 徴 収 義 務 平 成 年 月 日 （あて先） 徳 島 市 長 給 与 支 払 者 特別徴収義務者 指 定 番 号 個人番号又 は法人番号 （ 特 別 徴 収 義 務 者 名 称 （氏 名） 所 在 地 （住 所） ） 印 〒 給 与 所 得 者 フリガナ 氏 宛名 番号 名 生年月日 （ア） （イ） 特別徴収税額 （年税額） 明・大・昭・平 年 月 日生 （ウ） 未徴収税額 （ア）－（イ） 徴収済額 円 円 月から 個人番号 異 動 年 月 日 月まで 1月1日現在 徳島市 の 住 所 給与の支払を受けなくなった後の住所 円 ・ ・ 現住所 この届に 関する 連絡先 担当者 氏 名 電話番号 退職した年の 退職手当等の 異動後の未徴 1月1日以降 異動の事由 収税額の徴収 退職時までの 支 払 額 （支払予定額） 給与支払額 円 円 １． 退 職 １．特別徴収継続 ２． 転 職 （→②へ） ３． 休 職 ２ ． 一 括 徴 収 ４． 長期欠勤 （事業所が徴収して納付） 控 除 社 会 勤続年数 ５． 死 亡 保険料額 （→①へ） ６． そ の 他 ３ ． 普 通 徴 収 円 年 （納税者本人が納付） ※異動の事由が6.その他の場合は、具体的にご記入ください。 ①給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄にも記載してください。 一括徴収の理由 徴 収 予 定 徴収予定 月 日 １．異動が平成 年12月31日 までで、申出があったため （ 月 日申出） ２ ．異 動 が平 成 年 １月 １日 以後で、特別徴収の継続の 希 望 が な い た め 異動者印 徴収予定額 ・ 円 ・ 円 ・ 円 備 考 徴収予定額合計 （上記（ウ）と同額） 市 記 円 一括徴収した 税額は 月分 （ 月 日納期限） で納入します 入 ※退職者の未徴収税額については、一括徴収の方法にご協力 ください。 入力日 入 力 欄 ②新しい勤務先にて特別徴収を継続する場合は、次の欄にも記載してください。 右 記 の 新 勤 務 先 へ は 月 割 額 円 を 月分から徴収 するよう連絡済です。 給 与 支 払 者 特 別 徴 収 義 務 者 特別徴収義務者 指 定 番 号 （フリガナ） 名 称 （フリガナ） 所在地 〒 連 絡 先 の 電 話 番 号 ) ） か ら ５ 月 3 1 日 ま で の 間 に 支 「 宛 名 番 号 1 ( 与の「 ま 額徴 たの収 はそ予 退れ定 職ぞ額 手れ」 当かの 等ら欄 の徴に 合収は 計す、 額べ給 と き与 そ もの のの支 給と払 与し を ま て受 た給け は与な 退のい 職支 こ 手払 と 当を と 等受な のける そな日 れ く ま ぞなた れるは の者一 額が括 と 申徴 のし収 割出の 合た申 に金出 よ 額日 っをか て記ら あ載 ５ んし月 分て 3 し く 1 ただ日 額さ ま をいで 記。 の 載な間 し おに て、支 く そ払 だのを さ 金受 い額け 。のる 定べ めき が給 な与 いま と た きは は退 、職 そ手 の当 給等 3 2 ※届出書は徳島市ホームページからもダウンロードできます。 ( http://www.city.tokushima.tokushima.jp/kurashi/zeikin/kojin_zei/poster.html ) ／ 確 認
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![特別徴収への切替依頼書[104KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/009688587_1-41589b2b4345c63f4b8ef30900ea4133-250x500.png)
