Afmelden en intrekken doorlopende incassomachtiging SEPA Ondergetekende trekt hierbij de machtiging in die verleend is aan: Naam Adres Postcode Woonplaats Land Incassant ID : Gymvereniging Dos ‘19 : Rammelbeekweg 15 : 7591 NP : Denekamp : NL : NL22ZZZ400762290000 om van zijn/haar bankrekening bedragen af te schrijven wegens: Reden betaling Kenmerk machtiging* : Contributie betaling : …………………………….. * Deze gegevens staan op uw rekeningafschrift of het overzicht dat u van de incassant heeft ontvangen Gegevens betreffende het af te melden lid (graag invullen): Naam : ……………………………………………………………………………………………………. Adres : ……………………………………………………………………………………………………. Postcode : ………………. Land : ……………………………………………………………………………………………………. IBAN : ……………………………………………………………………………………………………. Bank Identificatie (BIC)* : ……………………………………………………………………………………………………. Plaats en datum : ……………………………………………….………… ………………………………………. Handtekening : ……………………………………………………………………………………………………. * Woonplaats : …………………………………………… Niet verplicht veld bij Nederlandse IBAN Beëindiging lidmaatschap met ingang van: …… …… …… …… 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober Dit formulier kunt u e-mailen naar Mariël Niehof, [email protected] of opsturen naar Mariël Niehof, Rammelbeekweg 15, 7591 NP Denekamp en wel voor het begin van een nieuw kwartaal. Bij inlevering na dit tijdstip bent u nog een heel kwartaal contributie verschuldigd.
© Copyright 2024 ExpyDoc