Afmeldingsformulier - gymverenigingdos19.nl

Afmelden en intrekken doorlopende incassomachtiging SEPA
Ondergetekende trekt hierbij de machtiging in die verleend is aan:
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Land
Incassant ID
: Gymvereniging Dos ‘19
: Rammelbeekweg 15
: 7591 NP
: Denekamp
: NL
: NL22ZZZ400762290000
om van zijn/haar bankrekening bedragen af te schrijven wegens:
Reden betaling
Kenmerk machtiging*
: Contributie betaling
: ……………………………..
* Deze gegevens staan op uw rekeningafschrift of het overzicht dat u van de incassant heeft ontvangen
Gegevens betreffende het af te melden lid (graag invullen):
Naam
: …………………………………………………………………………………………………….
Adres
: …………………………………………………………………………………………………….
Postcode
: ……………….
Land
: …………………………………………………………………………………………………….
IBAN
: …………………………………………………………………………………………………….
Bank Identificatie (BIC)*
: …………………………………………………………………………………………………….
Plaats en datum
: ……………………………………………….………… ……………………………………….
Handtekening
: …………………………………………………………………………………………………….
*
Woonplaats
: ……………………………………………
Niet verplicht veld bij Nederlandse IBAN
Beëindiging lidmaatschap met ingang van:
……
……
……
……
1 januari
1 april
1 juli
1 oktober
Dit formulier kunt u e-mailen naar Mariël Niehof, [email protected] of opsturen naar Mariël Niehof,
Rammelbeekweg 15, 7591 NP Denekamp en wel voor het begin van een nieuw kwartaal. Bij inlevering na dit
tijdstip bent u nog een heel kwartaal contributie verschuldigd.

Download Report