Download incassoformulier

Contributie
Doorlopende Machtiging Bedrijven
Ondergetekende
Naam:
…………………………………………………………………………………………………………………..
Adres:
…………………………………………………………………………………………………………………..
Postcode en Plaats:
…………………………………………………………………………………………………………………..
Incassant
NL53 RABO 0150 9007 40
Naam:
Mixed HockeyClub Teteringen
Adres:
Postbus 31
Postcode en Plaats:
4847 ZG Teteringen
Betalingsgegevens
Betalingen inzake:
Contributie, al dan niet zaal- en/of veldhockey
Maximaal bedrag:
€ n.v.t.
Incassering per:
□ jaar
Anders:
Incassering voorschot in september, incassering zaalhockey in december,
incassering afrekening in maart
□ halfjaar
□ kwartaal
□ maand
□ week
Bankgegevens ondergetekende
Bankrekeningnummer:
…………………………………..
Postrekeningnummer:
…………………………………
Ondertekening
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan de incassant om de betreffende
bedragen af te schrijven van de rekening ondergetekende en ontvangt hiervan tenminste 5 dagen voor
afschrijving bericht.
Datum:
………………………………….
Handtekening:
……………………………………………………………………….
Indien niet akkoord met afschrijving kan binnen 5 werkdagen een verzoek tot terugboeking worden
ingediend bij bank of Postbank.
Intrekking van de machtiging dient tijdig schriftelijk te worden gericht aan Mixed Hockey Club Teteringen,
t.a.v. de penningmeester, Postbus 31, 4847 ZG Teteringen.

Download Report