Machtigingsformulier eenmalig

Deze kaart in een envelop verzenden naar Stichting Sport Helpt, Laan van Kronenburg 14, 1183 AS, Amstelveen Eenmalige machtiging Naam: Stichting Sport Helpt Adres: Laan van Kronenburg 14 Postcode: 1183 AS Plaats: Amstelveen Land: Nederland Incassant ID: NL69ZZZ573885980000 SEPA Kenmerk machtiging: _____________________________________ Reden betaling: Donatie aan stichting Sport Helpt Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Sport Helpt om eenmalig een incasso-‐opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van maximaal €60,-‐, namelijk (bedrag in cijfers) €__________ (bedrag in letters)_______________________________________________________euro van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om eenmalig ditzelfde bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Sport Helpt. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam ________________________________________________________________________ Adres ________________________________________________________________________ Postcode _______________ Plaats________________________ Land_____________________ IBAN BIC* ______________________ Plaats en datum ______________________ ______________ Handtekening * Geen verplicht veld bij Nederlands IBAN ____________________________

Download Report