TC Jubbega Ledenadministratie: Angela van Teijen Singel 34 8408 CA Lippenhuizen tel. 0627399180 e-mail: [email protected] Website: www.tc-jubbega.nl INSCHRIJFFORMULIER Voor jeugdleden tot 18 jaar dient één van de ouders/verzorgers mede te ondertekenen. Invullen in blokletters a.u.b. en inleveren bij de ledenadministratie, samen met een pasfoto. Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen! Achternaam :_________________________________________________________________ Voornaam :_________________________________________________________________ Voorletters :_________________________________________________________________ Straat :_________________________________________________________________ Postcode :_________________________________________________________________ Woonplaats :_________________________________________________________________ Telefoon :_________________________________________________________________ E-mailadres :_________________________________________________________________ Geslacht : man / vrouw Uitwonende student: ja / nee Geboortedatum :_________________________________________________________________ Speelsterkte :_________________________________________________________________ Wil ook tennisles : Ja/Nee Naam incassant: TC Jubbega Adres incassant: Leidijk 16 Postcode incassant: 8411ZM Woonplaats incassant: Jubbega Incassant ID: NL62ZZZ400031080000 Kenmerk machtiging: (wordt na inschrijving uw KNLTB bondsnummer) Doorlopende machtiging Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan TC Jubbega om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributie en/of lessen en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van TC Jubbega. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Ondergetekende verleent hierbij, tot schriftelijke wederopzegging bij de ledenadministratie vóór 1 dec. van het lopende jaar, doorlopende machtiging aan TC Jubbega om, per heden, bedragen wegens contributie en eventueel les af te schrijven van: Naam: …………………………………………………………………………….…………………………….……….. Adres:…………………………………….………………………………………………………………….…………... Postcode: …….…..……… Woonplaats:……..…….………….…........ Rekeningnummer [IBAN]: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Plaats en datum: …..……….………….…..……………… Handtekening:……….…..…….…………………