Inschrijfformulier SV Nucleus SEPA Doorlopende machtiging Naam incassant : Adres incassant Postcode incassant : : Studievereniging Nucleus Zernikedreef 11 2333 CK Woonplaats incassant : Leiden Incassant ID Kenmerk machtiging : : NL70ZZZ608841850000 Dit formulier betreft de doorlopende SEPA machtiging om lid te worden van studievereniging Nucleus. De kosten hiervoor bedragen 10,- euro per jaar. De jaarlijkse incasso vindt plaats tussen september en oktober en kan tot 8 weken na incasso worden gestorneerd. Voornaam Tussenvoegsel* Achternaam Adres Postcode Plaats Land : : : : : : : Emailadres Telefoonnummer* Geboortedatum (dd-mm-jjjj) : : : Opleiding Leerjaar (2014-2015) : : Studentnummer* : Rekeningnummer (IBAN) Bank : : M/V : Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Studievereniging Nucleus om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Studievereniging Nucleus. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Plaats en datum * Geen verplicht veld. Handtekening
© Copyright 2024 ExpyDoc
