OVEREENKOMST VAN MESTOPSLAG

Lidnummer:
(in te vullen door Mestac)
INSCHRIJFFORMULIER NIEUWE LEDEN
1. Naam:
____________________________________________________________
Rechtsvorm: VOF / MTS / BV / n.v.t. / anders; __________________________________
Adres:____________________________________________________________________
Postcode: _________________Woonplaats:______________________________________
Telefoon:_______________________ Mobiele tel.: _______________________________
E-mail:___________________________________________________________________
Inschrijving K.v.K.:_________________________________________________________
BRS-nr: ________________________ Bankrekeningnr.:____________________________
Bedrijfsgegevens:
Diersoorten
Laadadressen:
Straat
Mestsoort
Mestcode
Postcode / Plaats
Gem. Jaaroverschot Opmerkingen
Relatienummer
Bankrek. nummer
Opmerkingen:
Machtiging:
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging aan Mestac U.A. de machtiging om
bedragen verbandhoudend met het lidmaatschap (o.a. contributie), de overeenkomsten
(o.a. contractbijdragen) en/of de mestafzet (o.a. ophaalbijdrage, naverrekening), middels
automatische incasso af te schrijven van zijn/haar bovenvermelde bankrekening(en).
Aldus opgemaakt en ondertekend te…………………………..…. op ……… - ..….. 20……
Handtekening: …………………………………….

Download Report