Inschrijfformulier All Terrain

Eerste studenten All Terrain Sportvereniging
Onze lieve vrouwenstraat 1
5612 AW Eindhoven
[email protected]
Giro: 129393
Kvknr: 40239874
Inschrijfformulier All Terrain
Personalia
Naam en voorletters
…………………………….
Roepnaam
…………………………….
Geboortedatum
…………………………….
Sportkaartnummer
…………………………….
E-mail
…………………………….
Bankrekeningnummer
.............................................
Betaling via automatische incasso [ ] Ja [ ] Nee
Adres Eindhoven
Straat, huisnummer
Postcode en woonplaats
Mobielnummer
…………………………….
…………………………….
…………………………….
Adres Ouders
Straat, huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
Studie
Welke opleiding volg je?
Aan welke instelling?
ID-nummer
Verzekering
Heb je een speciale sportverzekering?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, waar en met welk polisnummer? ………………………….
Overige
Heb je een EHBO-diploma?
[ ] Ja [ ] Nee
Kun je in een sport instructie geven?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, waarin? ……………………….……………………
……………………….……………………….…………...
Hoe ben je met All Terrain in aanraking gekomen?
……………………….……………………………………
Ziektes
Heb je bepaalde ziektes of allergieën (hooikoorts,
epilepsie, astma)? Mocht er iets gebeuren, dan is de oorzaak
makkelijker vast te stellen. [ ] Nee [ ] Ja, namelijk ………
……………………….……………………….………….…
……………………….……………………….…………….
Ondertekende verklaar hiermee de statuten en het HR gelezen te hebben. De ondertekende
begrijpt dat de jaarlijkse contributie €35,- bedraagt. Wil je gebruik maken van
automatische incasso? Vul dan tevens het machtigingsformulier in.
Datum:
Handtekening:
Machtigingsformulier
Gegevens
Opdrachtgever
Gegevens Incassant
Ondertekening
opdrachtgever
Naam
Adres
Postcode
Plaats
Rekeningnummer (IBAN)
Bank Identificatie (BIC)
Naam Eerste All Terrain Studenten Sportvereniging
Adres
Incassant ID
Kenmerk Machtiging
Reden Afschrijving
Bedrag
Frequentie afschrijving
Datum
Plaats
Handtekening
Onze Lieve Vrouwestraat 1
5612 AW Eindhoven
Jaarlijkse Contributie
€35,00
Jaarlijks rond januari
Met het ondertekenen van de machtigingskaart geeft u toestemming aan de incassant om doorlopende incassoopdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven, en aan uw bank om doorlopend een
bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de incassant.
Belangrijk voor u:
- U machtigt Eerste All Terrain Studenten Sportvereniging om een bedrag af te schrijven totdat u zelf de machtiging
schriftelijk intrekt.
- Met het ondertekenen van de machtiging gaat u akkoord met de Europese regels van het machtigen.
- Als u het niet eens bent met de afschrijving, heeft u 56 dagen (8 weken) de tijd om uw
bankkantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken.

Download Report