Machtigingsformulier - Judo Vereniging S.V. Nederlek

MACHTIGINGSFORMULIER INCASSO
Naam incassant:
SV Nederlek
Adres incassant:
p/a Broereshof 14, 2941NA Lekkerkerk
Incassant ID:
NL04ZZZ404655260000
Kenmerk machtiging:
uw lidnummer
Omschrijving:
Contributie kwartaal 1(2,3,4) 20.. SV Nederlek
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan SV Nederlek om middels een doorlopende
incasso de contributie bedragen van u rekening af te schrijven.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht
weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam:
…………………………………………………………
Adres:
…………………………………………………………
Postcode:
………………………………………………………….
Woonplaats:
………………………………………………………….
Rekeningnummer (IBAN): …………………………………………………………..
Plaats en datum:
……………………………………………………………
Handtekening:
……………………………………………………………
Informatienummer SV Nederlek: 06-12112982 of 0180-662852
Bankrekeningnummer vereniging: Rabobank Lek en IJssel; NL26 RABO 031.18.017.22.
Correspondentie adres: Dhr. H. van der Velde, Broereshof 14, 2941 NA Lekkerkerk