INSCHRIJFFORMULIER LIDMAATSCHAP ALUMNI VERENIGING OPLEIDING THEATERMAKER/TECHNIEK&THEATER (AV-OTT) Voornaam Achternaam Adres Postcode, Woonplaats Telefoon (1) Telefoon (2) E-mail(1) E-mail (2) Jaargroep Omschrijving huidige werkzaamheden Afstudeerjaar Persoonlijke gegevens worden vastgelegd voor intern gebruik door de AV-OTT en worden alleen aan de leden van de AV-OTT bekend gemaakt. O Ik heb bezwaar tegen het verspreiden van mijn gegevens onder de leden van de AV-OTT. Machtiging Hierbij machtigt ondergetekende tot wederopzegging de AV-OTT tot het innen van de jaarlijkse contributie* van de AV-OTT**: Naam rekeninghouder Bankrekeningnummer Plaats Datum Handtekening rekeninghouder * De AV-OTT contributie bedraagt thans: € 25,- per jaar en zal in een keer van je rekening worden afgeschreven (AV-OTT, IBAN: NL26INGB0005217861). Het lidmaatschap loopt van 1 januari t/m 31 december. Opzegging dient vóór 30 november te gebeuren. **Uit de voorwaarden voor een incassomachtiging: Als u het niet eens bent met de automatische afschrijving, heeft u een 30 dagen de tijd om uw bankof girokantoor zonder opgaaf van redenen opdracht te geven het bedrag terug te boeken. Dit formulier, volledig ingevuld en ondertekend, opsturen aan: AV-OTT, t.a.v. Financiële Administratie, Timmorstraat 100, 2022 RJ Haarlem AV-OTT, JODENBREESTRAAT 3, 1011 NG AMSTERDAM, [email protected], WWW.AV-OTT.NL IBAN NL26INGB0005217861, KVK-NR. 34310084
© Copyright 2024 ExpyDoc
