machtigingformulier - Uitvaartvereniging "De Laatste Eer"

Doorlopende machtiging
Uitvaartvereniging
“De Laatste Eer”
S€PA
Naam incassant
: Uitvaartvereniging “De Laatste Eer” Haulerwijk - Waskemeer e.o.
Adres incassant
: Kerkstraat 27
Postcode incassant
: 8433 LJ
Woonplaats incassant
: Haulerwijk
Land incassant*
: Nederland
Incassant ID
: NL58ZZZ400004970000
Kenmerk machtiging
: Jaarlijkse contributie
Haulerwijk-Waskemeer e.o.
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Uitvaartvereniging “De Laatste Eer” Haulerwijk-Waskemeer e.o. om
doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributie en uw bank om
doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Uitvaartvereniging “De Laatste Eer” Haulerwijk.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met
uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam
: …………………………………………………………………………………………………………….…………………
Adres
: ……………………………………………………………………………………………………….………………………
Postcode
: ………..………………
Land*
: ……………….………………………………………………………………………………………………………………
Rekeningnummer [IBAN]
: ………..……………………………………….
Bank Identificatie [BIC]**
: ………..………………………….
Plaats en datum
: …..………………….…..……………………..
Handtekening
: ……………………………………..
Woonplaats
: ………..……………….…………….…………….………………..
* Indien het land van de incassant en de geïncasseerde gelijk zijn, hoeft dit niet gevraagd of ingevuld te worden.
**Geen verplicht veld bij Nederlands rekeningnummer
N.B. Ieder lid met een incassomachtiging krijgt een uniek machtigings-id (per rekeningnummer) en dit wordt bij de incasso vermeld op het
rekeningafschrift. Dit machtigings-id is gelijk aan uw bankrekeningnummer (zonder voorloop nullen) aangevuld met een volgnummer -01

Download Report