記載例：１ 特別徴収継続……納税者が転勤先でも引き続き特別徴収を行う場合 給与支払報告書 特 別 徴 収 付 印 受 提 出 用 に係る給与所得者異動届出書 市処理欄 （異動があった場合は速やかに提出してください。） みよし市三好町小坂５０番地 みよし市長様 納入する月と月分を 間違えないように 記入してください。 この届出に応答される人 名 称 給 与 所 得 者 フリガナ ミヨシ タロウ 氏 名 三好 太郎 ㊞ （株）三 好 平成 年 月 日 （異動者） 受給者番号 旧姓 １ （ ） 人事 課 給与 三好 花子 課係 氏名 電話 ０５６１ ３２-２１１１ （ ） （イ） （ウ） （ア） 異動事由 特別徴収税額 徴 収 済 額 未 徴 収 額 異 動 年 月 日 （ア）－（イ） （年 税 額） 1. 退職 円 2. 転勤 ６月分から １１月分から 年 ２ ８ 3. 休職 月分まで 月分まで ５ ０００１０ みよし市 三 好 町 小 坂５００番 地 ２５０， １１月 日 ２ 4. 長欠 円 円 現住所 異動後の住所 旧住所 1 月 1 日現在の住所 従業員様が 異動する前に 確認し記入して ください。 豊田市西町３丁目６０番地 所 在 地 〒４ ７０-０２０７ みよし市福谷町 坂 上 １ ０ ０ 必ずフリガナを つけてください。 名 称（フリガナ）ユウゲンガイシャ ミヨシ （有） ミヨシ 総務 課 係 既に本市の 指定番号がある 場合は記入して ください。 異動後の未徴収 税額の徴収方法 1. 特別徴収継続 （新事業所にて徴収） 三好 次郎 電 話（ - 番 内線（ ） ０５６１） ３２ ００００ 指 定 番 号 所属 受給者番号 上記のものに係る月割額 ２０， ８００ 円を １１月分から徴収して納入します。 （名称にはフリガナをつけてください。） 一括徴収の申出 平成 年 月 日 徴収予定月日 一括徴収した税額は 徴 収 予 定 額 上記(ウ)と同額 月分納入書で 円 月 日納入します。 3.未徴収額を普通徴収にする場合 は、本人に納税通知書が届きま すのでその用紙で直接納めても らうことになります。 1. 特別徴収継続の場合（転職、転勤先で引継き特別徴収を希望する場合） 上段を記入した異動届出書 月割額等の通知 2.3. 一括徴収・普通徴収の場合 特別徴収義務者 新特別徴収義務者様にて 前事業所より確認した金額と 指定したい番号（従業員番号等） 月を記入してください。 があれば記入してください。 円 ※平成 29 年１月１日以後に給与の 支払を受けなくなった者に係る届 出から納税義務者（異動者）の個 人番号及び特別徴収義務者の法人 番号又は個人番号（個人事業主の 場合）の記入が必要となります。 記入にあたりましては、余白にご 記入いただくかみよし市のホーム ページに掲載している様式をご使 用ください。 ※異動届の流れ 特別徴収義務者 １月１日以降退職時 までの給与支払額 6.特徴不能 2. 未徴収額を一括徴収する場合 月 日 担 当 氏 名 ９０１００００ 内 （ ２４１） １月１日以降の退職については一括徴収が義務づけられています。 1. 転勤等により特別徴収を継続する場合 係 2. 一括徴収 （現事業所にて徴収） 控除社会保険料額 円 3. 普通徴収 （異動者が納付） 5. 死亡 １０４， ４００１４５， ６００ 特別徴収義務者指定番号 ※ 所 在 地 〒４ ７０-０２９５ 異動届出書 １ 枚 新特別徴収義務者 みよし市役所 左下の欄を記入した異動届出書 １ 枚 みよし市役所
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