特別徴収切替届出（依頼）書（記入例）平成（ 99 年　99 月　99 日給与提出支払者給与所得者特別フリガナ徴収名　称義（氏名）務者代表者）杉　並　区　長　宛所在地〒　１６６―８５７０（住所）杉並区阿佐谷南１－１５－１スギナミクヤクショ区 1 1 フリガナスギナミ　ハナコ氏　名杉並　花子 1 1 1 1 1 1 旧　姓〒　１２３―○○○○ 杉並区高井戸西○-□-△△ 〒　― 1 杉並　良子電話０３―３３１２―２１１１ 1 （普通徴収分）納税通知書番号普通徴収切替期別 55555555 〔１　・　２　・　３　・　４　・　〕期以降を切替希望 ※ 普通徴収の納期限を過ぎたものは、特別徴収への切替ができません。特別徴収開始予定月届出理由６　月分（　７　月　１０　日納期分）から特別徴収を開始します。１．入社　２．その他（　）必要な場合のみ記入してください。 ※ １月１日現在の住所と違う場合に記入してください。現在の住所受給者番号 1 ○○課　○○係期別を○で囲んでください。生年月日昭和　・平成　９９　年　９９　月　９９　日１月１日現在の　住　所 1 ※市町村ごとに異なります新規の場合、納入書（　要　・　不要　）担当者氏名連絡先代表取締役　阿佐谷　太郎 1 33333333 係杉㊞並杉並区役所職氏名法人番号特別徴収義務者指　定　番　号月　割　額の　連　絡 123 月　日　までに通知書が必要 ※ 通知書が間に合わない場合のみ電話連絡します。【添付書類】１．　普通徴収の納付書　（二重納付防止のため、残りの納付書（納期未到来分）を添付してください。） ※ すでに納付済みの分や口座振替の場合は不要です。【注意事項】１．　普通徴収の納期限を過ぎたもの、及び過年度相当分については、特別徴収への切替ができません。本人が納めるように必ずお伝えください。　※ 税額通知書の発送までに約２～３週間かかるため、特別徴収への切替は、２か月程度の余裕を持って行ってください。２．　６５歳以上の方については、年金所得に係る税額を給与からの特別徴収に追加することはできません。 ※ 杉並区記入欄〔納付書〕有（１・２・３・４)　・　無　〔納付書破棄〕済・依頼　／　・不要〔口　振〕無　・　有　（全期・期別）控送付　月　日〔税額連絡〕要（　／　）・不要確　認入　力点　検月月分　円割月分以降　円額特別徴収税額　円前指定番号宛名番号備考