宣 誓 書 私は、平成２７年４月１２日執行の愛知県議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付けてください。 １ 仕事等による場合 （１号事由） 仕事、学業、冠婚葬祭等 ２ 旅行等による場合 （２号事由） １以外の外出、旅行等 ３ 病気等による場合 （３号事由） 疾病、出産、歩行困難等 ５ 住所移転による場合 （５号事由） 住所移転のため、本市区町村以外に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成 ２７年 氏 生 月 日 名 年 現 月 住 日 明治 大正 昭和 平成 年 月 日生 所 選挙人名簿に記載 されている住所 知立市 □不在者投票のため愛知県議会議員一般選挙の投票用紙及び投票用封筒を請求します。 知立市選挙管理委員会委員長 殿 備考 １ 「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。 ２ 不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「レ」を付すこと。 区 分 期日前 ・ 不在者 投 票 区 名 簿 番 号 性別 交付方法 男 ・ 女 直 ・ 郵 交 付 月 日 月 日 整理番号
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