期日前（不在者）投票ふかや（ふりがな）氏名生年月たろう深谷性別太郎明治・大正・昭和・平成日選挙人名簿に記載されている住所宣誓書（兼請求書）男 ○ ・女 ●年●月●●日深谷市仲町１１－１（〒０６０－８６１１）滞在先（送付先）住所札幌市中央区北１条西２丁目連絡先電話番号（●●●―●●●●―●●●●）該当するものを○で囲んでください。期日前（不在者）投票事由・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事）１号・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等）（投票区外に）・外出・旅行・滞在・病気・負傷・出産・身体障害２号３号（のため歩行困難）・深谷市外へ住所移転５号私は、第２４回参議院（埼玉県選出・比例代表選出）議員選挙の当日、上記の事由に該当する見込みであることを、公職選挙法施行令第４９条の８（第５２条）の規定により宣誓します。（併せて、投票用紙等を請求します。）平成年月日（宛先） ※ 深谷市期日前投票所投票管理者深谷市選挙管理委員会委員長事務処理欄（これより下は、記入しないでください。）投票区名簿番号区分期・不請求交付受理選挙の種類衆小衆比返還最参選参比知点字・代理県長議