該当箇所に○を 付けてください Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄの いずれかに○を 宣 誓 書 付けてください 私は、平成２８年執行の参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。 記 入 例 次のＡからＤのいずれかに○を付けてください 仕 事 等 に ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 Ａ よ る 場 合 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 （１号事由） に従事 オ．その他（ ） 旅 行 等 に Ａ以外の用事又は事故のため、 Ｂ よ る 場 合 （２号事由） 病 気 等 に ア．本市区町村以外 に外出・旅行・滞在 ） イ．本市区町村内（ ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が Ｃ よ る 場 合 （３号事由） 困難 イ．その他（ ） ※左のアからオのいずれかに ○を付けてください。オの場 合は具体的に記入してくださ い。 ※左のア又はイのいずれかに ○を付けてください。イの場 合は具体的に記入してくださ い。 ※左のア又はイのいずれかに ○を付けてください。イの場 合は具体的に記入してくださ い。 住所移転に Ｄ よ る 場 合 住所移転のため、本市区町村以外に居住 （５号事由） 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年○○月○○日 氏 生 現 名 年 月 住 日 所 選挙人名簿に記載 されている住所 以下 記入 不要 三 好 太 朗 明治 大正 昭和 平成 ３３年 １月 １ 日生 みよし市三好町小坂５０番地 （現住所と異なる場合のみ記載） □不在者投票のため参議院議員通常選挙（選挙区・比例代表）の投票用紙及び投票用封筒を請求します。 みよし市選挙管理委員会委員長 殿 備考 １ 「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。 ２ 不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「レ」を付すこと。 また、 「選挙区」又は「比例代表」のいずれか一方のみの投票用紙等を請求する場合には、請求書 本文中の請求しないものを抹消すること。 区 分 投票区 名簿番号 性別 区 分 交付方法 交付月日 期日前 男 選挙区 直・郵 月 日 ・ ・ 不在者 女 比例代表 直・郵 月 日 整理番号
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