期日前（不在者）投票 宣誓書（兼請求書） 性 氏 別 名 男・女 （ふりが な ） 選挙人名簿に記載 されている住所 生 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 該当するものを○で囲んでください。 期日前（不在者）投票事由 ・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） １号 ・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） （投票区外に） ・外出 ・旅行 ・病気 ・負傷 ・出産 ・住所移転 ・滞在 ・身体障害 ２号 ３号 （のため歩行困難） ５号 （のため、他の市区町村に居住） 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙の当日、上記の事由に該当する見 込みであることを、公職選挙法施行令第４９条の８（第５２条）の規定により宣誓します。 （併せて、投票用紙等を請求します。） 平成２８年 月 日 （宛先） （越谷市役所・新越谷駅・北部市民会館）期日前投票所投票管理者 越谷市選挙管理委員会委員長 ※この宣誓書（兼請求書）は、本人が記入し、期日前投票所へお持ちください（期日前投票所にも 備え付けてあります） 。期日前投票は、次の会場・日程で行います。 場 所 市役所第三庁舎 １階会議室 新越谷駅１階 自由通路内 北部市民会館 １階ロビー 期間 時 間 ６月２３日（木） ∼７月９日（土） 午前８時３０分 ∼午後８時 ６月３０日（木） ∼７月９日（土） 午前９時∼午後７時 ただし、７月９日（土）は 午後５時まで
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