宣 誓 書 記載例 私は、平成 28 年 4 月 24 日執行 扶桑町長選挙・扶桑町議会議員一般選挙 の当日、次の事由に該当 する見込みです。 次のＡからＤのいずれかに○を付けてください。 仕 事 等 に Ａ よ る 場 合 （１号事由） 仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等に従事 旅 行 等 に Ｂ よ る 場 合 （２号事由） Ａ以外の用事又は事故のため、外出・旅行・滞在 病 気 等 に Ｃ よ る 場 合 （３号事由） 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 住所移転に Ｄ よ る 場 合 （５号事由） 住所移転のため、扶桑町以外に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成 28 年 4 月 氏 日 名 生 年 現 月 住 日 所 選挙人名簿に記載 されている住所 扶桑 太郎 明治 大正 昭和 平成 ２７年 ８月 １日生 名古屋市中区三の丸三丁目 1 番 2 号 仕事等で扶桑町外に 滞在中の方は、現住 所欄に滞在先の住所 をご記入ください。 扶桑町大字高雄字天道３３０番地 ☑不在者投票のため扶桑町長選挙・扶桑町議会議員一般選挙の投票用紙及び投票用封筒を請求します。 扶桑町選挙管理委員会委員長 殿 備考 １ 「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。 ２ 不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「✔」を付すこと。 区 分 期日前 投 票 区 名 簿 番 号 性 別 交付方法 交 付 月 日 男 ・ ・ 不在者 女 直・郵 月 日 整理番号
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