不 在 者 投 票 宣 誓 書（兼請求書）
記入例
私は、平成２７年４月１２日執行の栃木県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
アからオまでのいずれか該当するものに○を付けてください。
ア
不
在
者
投
票
事
由
仕事や学業のため
選挙人本人が自書し
てください。
イ
旅行のため
ウ
入院や出産のため
エ
転出して市外に居住しているため
オ
その他（
）
上記の事項が真実であることを誓い、当該選挙に係る投票用紙等を請求します。
平成２７年 ４ 月 ○○ 日
足利市選挙管理委員会委員長 あて
氏
生
名
年
月
日
足 利 太 郎
明治・大正・昭和・平成
〒 ○○○
投票用紙等の送付先
年
４
１２
月
日
－ ○○○○
東京都○○区○○町○○番地○
連絡先電話
選挙人名簿記載の住所
３７
足利市
○○○○ － ○○
○○
町
○
－
丁目
○○○○
○○
番地
○
〈事務処理欄〉
区
分
投 票 区
事
由 ア1
不在者投票
名 簿 番 号
イ2
ウ3
エ5
性
別
交付方法
男
・
女
直・郵・代
交付月日
整理番号
備
考