不 在 者 投 票 宣 誓 書（兼請求書） 記入例 私は、平成２７年４月１２日執行の栃木県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 アからオまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 ア 不 在 者 投 票 事 由 仕事や学業のため 選挙人本人が自書し てください。 イ 旅行のため ウ 入院や出産のため エ 転出して市外に居住しているため オ その他（ ） 上記の事項が真実であることを誓い、当該選挙に係る投票用紙等を請求します。 平成２７年 ４ 月 ○○ 日 足利市選挙管理委員会委員長 あて 氏 生 名 年 月 日 足 利 太 郎 明治・大正・昭和・平成 〒 ○○○ 投票用紙等の送付先 年 ４ １２ 月 日 － ○○○○ 東京都○○区○○町○○番地○ 連絡先電話 選挙人名簿記載の住所 ３７ 足利市 ○○○○ － ○○ ○○ 町 ○ － 丁目 ○○○○ ○○ 番地 ○ 〈事務処理欄〉 区 分 投 票 区 事 由 ア1 不在者投票 名 簿 番 号 イ2 ウ3 エ5 性 別 交付方法 男 ・ 女 直・郵・代 交付月日 整理番号 備 考
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