不在者（期日前）投票宣誓書（兼請求書）
私は、平成２７年４月２６日執行の
甲府市議会議員選挙
【市議】
の当日、下記の事由に
該当する見込みであることを宣誓し、併せて投票用紙を請求します 。
次の１～５の該当する番号に○をつけて下さい。
仕
不
在
者
（
期
日
前
）
投
票
事
由
事
学
業
地域行事の役員
１
冠婚葬祭（本人又は親族の
仲人・司会・手伝い等）に従事
２ （投票区外に） 外 出
旅
３
疾
５
住所移転（他の市町村に居住）
平成２７年
月
病
負
傷
出
産
行
滞
在
身体障害（のため歩行困難）
日
甲府市選挙管理委員会委員長
氏
生 年 明治・大正
月 日 昭和・平成
名
〒
現
住
年
月
殿
日
－
所
選挙人名簿
に記載され
ている住所
甲府市
（上記の現住所と異なる場合のみ記載して下さい。）
電話番号
【事務処理簿】
投
票
区
名 簿 番 号
―
交
市議
付
名 簿 処 理
市議
事
１
由
２
３
５
P