期日前投票宣誓書兼投票用紙請求書私は、平成 27 年 4 月 12 日執行の香川県議会議員選挙の当日、下記の期日前投票事由に該当する見込みのため栗熊コミュニティセンター1階会議室で期日前投票を行いたいので、投票用紙の交付を請求いたします。丸亀市選挙管理委員会委員長丸亀市期日前投票所投票管理者宛平成 27 年 4 月　日ふりが氏生現な名年月住日明治　・　大正昭和　・　平成年　月　日所（選挙人名簿登録地）（　）仕事等仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭など（1号該当）旅行等レジャーや旅行等のため投票区外に外出（2号該当）病気等病気、負傷、出産等のため歩行困難（3号該当）転　出住所移転のため、丸亀市以外に居住（5号該当）期日前投票事由（□に を付けてください）上記は真実であることを誓います。期日前投票宣誓書兼請求書記載例私は、平成 27 年 4 月 12 日執行の香川県議会議員選挙の当日、下記の期日前投票事由に該当する見込みのため栗熊コミュニティセンター1階会議室で期日前投票を行いたいので、投票用紙の交付を請求いたします。丸亀市選挙管理委員会委員長申請日を記入してください。丸亀市期日前投票所投票管理者平成 27 年 4 月　日ふりが氏生住年月な宛・色が付いている箇所に、本人が自書してください。・生年月日の元号は該当するものをで囲んでください。・期日前投票事由は該当するものにを付けてください。まるがめ　たろう名丸亀　太朗日明治　・　大正昭和　・　平成所（選挙人名簿登録地）４０　年　４　月　２０　日大手町二丁目３番１号（　）  仕事等仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭など（1号該当）旅行等レジャーや旅行等のため投票区外に外出（2号該当）病気等病気、負傷、出産等のため歩行困難（3号該当）転　出住所移転のため、丸亀市以外に居住（5号該当）期日前投票事由（□に を付けてください）上記は真実であることを誓います。