期日前（不在者）投票宣誓書（兼請求書） 私は、平成 ２８ 年 ７ 月 ３１ 日執行の 東京都知事 選挙の当日、下記の事由に該当する見込 みです。 ※ご本人が記入してください。 フ リ ガ 平成２８年 月 日 ナ 氏 名 （ 葛 飾 区 で の ） 住 葛 所 飾 区 丁 目 番 号 マ ン シ ョ ン 名 等 生 年 月 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 【請求理由】下記のア∼エの該当する項目を○で囲んでください。 ア(1) 仕事・学業 イ(2) 旅行や用事で投票区域外に外出 ウ(3) 病気・出産 証明書確認欄 エ(5) 葛飾区外に住所移転（都内に限る。） 【新住所： 】 ※期日前（不在者）投票期間中から葛飾区外に滞在（居住）中の方は滞在（居住）地で投票ができます。 希望される方は以下にもご記入ください。ご記入いただいた住所へ投票用紙等をお送りします。 住 投 送 票 用 紙 付 〒 等 （滞在先等） 先 電 【事務処理欄】 所 話 番 号 ※連絡のとりやすい電話番号 ※以下は記入しないでください。 代 理 点 字 不在（17歳） 名簿対照 用紙交付 （交付時に○）
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