記 載 例;pdf

宣
私は、平成27年 4月12日執行の
誓
書(兼請求書)
栃木県議会議員選挙
記 載 例
の当日、下記の事由に該当する見込みです。
アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。
ア 仕事
1
イ 学業
ウ 地域行事の役員
職務、業務等
に従事
期日前(不在者)投票事由
エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他(
カ 本市以外
職務、業務等以外の用事又は事故のため
キ 本市内で他の投票区
2
)
に外出・旅行・滞在
ク 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
該当するものに
ケ 刑事施設等に収容
○をつけてくだ
4
コ 交通至難の島等(
5
サ 住所移転のため、本市町以外に居住
)に居住・滞在
さい。
上記の事項が真実であることを誓い、次の選挙に係る投票用紙等を請求します。
1
栃木県議会議員
選挙
2
(特に希望しない選挙がある場合は、その選挙の名称を
選挙
3
で抹消してください。
)
選挙
平成27年 4月 ○日
期日前投票所投票管理者 様
選挙管理委員会委員長 様
氏
生
栃木 いちご
名
年
月
日
都道
現
住
所
栃 木
3月
区市
栃 木
府県
選挙人名簿記載の住所
現住所と異なる場合
のみ記載してください
1年
明治・大正・昭和・平成
町
7日
丁目
9 番 25 号
万
郡
栃木県栃木市
村
町
番地
丁目
番
号
番地
〈事務処理欄〉
区
分
投 票 区
事
由
期日前投票 ・ 不在者投票
名 簿 番 号
1 2 3 4 5
性別 選挙
男
・
女
交付方法
直・郵・代
直・郵・代
直・郵・代
交付月日
整理番号
備
考