宣 私は、平成２７年 ４月１２日執行の 誓 書（兼請求書） 栃木県議会議員選挙 記 載 例 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 ア 仕事 1 イ 学業 ウ 地域行事の役員 職務、業務等 に従事 期日前（不在者）投票事由 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ カ 本市以外 職務、業務等以外の用事又は事故のため キ 本市内で他の投票区 2 ） に外出・旅行・滞在 ク 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 3 該当するものに ケ 刑事施設等に収容 ○をつけてくだ 4 コ 交通至難の島等（ 5 サ 住所移転のため、本市町以外に居住 ）に居住・滞在 さい。 上記の事項が真実であることを誓い、次の選挙に係る投票用紙等を請求します。 １ 栃木県議会議員 選挙 ２ （特に希望しない選挙がある場合は、その選挙の名称を 選挙 ３ で抹消してください。 ） 選挙 平成２７年 ４月 ○日 期日前投票所投票管理者 様 選挙管理委員会委員長 様 氏 生 栃木 いちご 名 年 月 日 都道 現 住 所 栃 木 ３月 区市 栃 木 府県 選挙人名簿記載の住所 現住所と異なる場合 のみ記載してください １年 明治・大正・昭和・平成 町 ７日 丁目 ９ 番 ２５ 号 万 郡 栃木県栃木市 村 町 番地 丁目 番 号 番地 〈事務処理欄〉 区 分 投 票 区 事 由 期日前投票 ・ 不在者投票 名 簿 番 号 １ ２ ３ ４ ５ 性別 選挙 男 ・ 女 交付方法 直・郵・代 直・郵・代 直・郵・代 交付月日 整理番号 備 考
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