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期日前(不在者)投票
みさと
(ふりがな)
氏
名
選挙人名簿に記載
されている住所
生
年
月
宣誓書(兼請求書)
たろう
三郷
男
・
女
性
別
太郎
三郷市花和田 648 番地 1
日
明治・大正・昭和・平成
○○年
○○月
○○日
該当するものを○で囲んでください。
・職務又は業務(仕事、学業、地域行事の役員、家事)
期
日
前
(
不
在
者
)
投
票
事
由
1号
・冠婚葬祭(本人又は親族、仲人・司会・手伝い等)
(投票区外に)
・外出
・旅行
・滞在
・病気 ・負傷 ・出産 ・身体障害
・住所移転
2号
(のため歩行困難)
3号
5号
(のため、他の市区町村に居住)
私は、参議院議員通常選挙の当日、上記の事由に該当する見込みであることを、公職選
挙法施行令第49条の8(第52条)の規定により宣誓します。(併せて、投票用紙等を請
求します。)
平成28年
○○月
○○日
(宛先)
三郷市
※
期日前投票所投票管理者
選 挙 管理 委 員 会 委 員 長
事務処理欄(これより下は、記入しないでください。)
請求
・
直・郵
選挙の種類
交付
・
直・郵
参選
受理
・
直・郵
参比
返還
・
直・郵
代理
入場券無
投票区
名簿番号
-
証明書
点字
ナンバリング
17 歳不在者
A