期日前（不在者）投票 みさと （ふりがな） 氏 名 選挙人名簿に記載 されている住所 生 年 月 宣誓書（兼請求書） たろう 三郷 男 ・ 女 性 別 太郎 三郷市花和田 648 番地 1 日 明治・大正・昭和・平成 ○○年 ○○月 ○○日 該当するものを○で囲んでください。 ・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） 期 日 前 （ 不 在 者 ） 投 票 事 由 １号 ・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） （投票区外に） ・外出 ・旅行 ・滞在 ・病気 ・負傷 ・出産 ・身体障害 ・住所移転 ２号 （のため歩行困難） ３号 ５号 （のため、他の市区町村に居住） 私は、参議院議員通常選挙の当日、上記の事由に該当する見込みであることを、公職選 挙法施行令第４９条の８（第５２条）の規定により宣誓します。（併せて、投票用紙等を請 求します。） 平成２８年 ○○月 ○○日 （宛先） 三郷市 ※ 期日前投票所投票管理者 選 挙 管理 委 員 会 委 員 長 事務処理欄（これより下は、記入しないでください。） 請求 ・ 直・郵 選挙の種類 交付 ・ 直・郵 参選 受理 ・ 直・郵 参比 返還 ・ 直・郵 代理 入場券無 投票区 名簿番号 － 証明書 点字 ナンバリング 17 歳不在者 Ａ
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