期日前(不在者)

投票場所:
交付月日
PDF処理者
投票別
投票区番号
名簿番号
頁
代理
整理番号
入場券無し
番号
・
11
点字
期日前(不在者)投票宣誓書・投票用紙等請求書
私は、平成28年11月13日執行の
恵那市長選挙
恵那市議会議員選挙
の当日、
下記の事由に該当する見込みです。
次の1から5のいずれかに○を付して下さい。
1
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭 などに従事
2
1以外の用事又は事故のため、投票区外に 外出・旅行・滞在
3
疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難または、刑事施設等に収容
4
交通至難の島等(
5
住所移転のため、他の市町村に居住
)に居住・滞在
上記は、真実であることを誓い、あわせて投票用紙等を請求します。
平 成 28 年 11 月
日
明治
氏 名
生年月日
大正
昭和
年
月
日( 男 ・女 )
平成
現 住 所
選挙人名簿に記載
されている住所
恵那市
(現住所と異なる場合のみ記載してください)
恵那市選挙管理委員会委員長 様
期日前投票所投票管理者 様