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名
簿
番 号
-
請
私は、平成27年執行の
求
日
付
整理番号
4/
-
書(兼宣誓書)
瑞穂市長選挙
の当日、下記の理由に
瑞穂市議会議員補欠
該当する見込みです。
なお、併せて投票用紙の交付を請求いたします。
〔期日前投票理由 (該当する理由の番号に○を付してください。)〕
1
仕事、学業、その他(
)に従事
2
用事、レジャー等のため、他の市区町村又は投票区域外に外出、旅行、滞在
3
病気、負傷、出産、身体障がい等のため歩行が困難
4
交通至難の島等(
5
住所移転のため、他の市区町村に居住
)に居住・滞在(※具体的に記載して下さい。)
上記は、真実であることを誓います。
平
氏
成 27
年
4
月
名
日
生年月日
明治
大正
昭和
年
月
日
平成
現
住
所
瑞 穂 市
番地
選挙人名簿に記載されている住所
備考
「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載してください。
瑞穂市役所期日前投票所投票管理者 様