記入例 投票場所： 交付月日 ＰＤＦ処理者 投票別 投票区 名簿番号 整理番号 代理 ・ 点字 期日前（不在者）投票宣誓書・投票用紙等請求書 私は、平成２８年７月１０日執行の 参議院岐阜県選挙区選出議員選挙 の当日、 参議院比例代表選出議員選挙 下記の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 １ 仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭 などに従事 ２ １以外の用事又は事故のため、投票区外に 外出・旅行・滞在 ３ 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難または、刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等（ ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 ）に居住・滞在 上記は、真実であることを誓い、あわせて投票用紙等を請求します。 平 成 ２８ 年 ◯ ◯ 月 ◯ ◯ 日 明治 氏 名 恵 那 太 郎 生年月日 大正 昭和 ◯◯年 ◯◯月 ◯◯日（ 男 ・女 ） 平成 現 住 所 (在外)選挙人名簿に 記載されている住所 恵那市 長島町正家１丁目１番地１ （現住所と異なる場合のみ記載してください） 恵那市選挙管理委員会委員長 様 期日前投票所投票管理者 様
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