期日前投票宣誓書兼投票用紙請求書 私は、平成 28 年 7 月 10 日執行の 参議院香川県選出議員選挙・参議院比例 代表選出議員選挙 の当日、下記の期日前投票事由に該当する見込みのため 飯 山市民総合センター2階会議室 で期日前投票を行いたいので、投票用紙の交付 を請求いたします。 丸亀市選挙管理委員会委員長 丸亀市期日前投票所投票管理者 宛 平成 28 年 月 日 ふ り が 氏 生 現 な 名 年 月 住 日 所 明治 ・ 大正 昭和 ・ 平成 年 月 日 丸亀市 （選挙人名簿登録地） 仕事等 仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚 葬祭など（1号該当） 旅行等 レジャーや旅行等のため投票区外に外出（2号該当） 病気等 病気、負傷、出産等のため歩行困難（3号該当） 転 出 住所移転のため、丸亀市以外に居住（5号該当） 期日前投票事由 （□に を付けてください） 上記は真実であることを誓います。 期日前投票宣誓書兼請求書 記載例 私は、平成 28 年 7 月 10 日執行の 参議院香川県選出議員選挙・参議院比例 代表選出議員選挙 の当日、下記の期日前投票事由に該当する見込みのため 飯 山市民総合センター2階会議室 で期日前投票を行いたいので、投票用紙の交付 を請求いたします。 丸亀市選挙管理委員会委員長 申請日を記入してく ださい。 丸亀市期日前投票所投票管理者 宛 ・色が付いている箇所に、本人が自書してください。 ・生年月日の元号は該当するものを で囲んでくだ さい。 ・期日前投票事由は該当するものにを付けてください。 平成 28 年 月 日 ふ り が 氏 生 住 年 月 な まるがめ たろう 名 丸亀 太朗 日 明治 ・ 大正 昭和 ・ 平成 所 丸亀市 ４０ 年 ４ 月 ２０ 日 大手町二丁目３番１号 （選挙人名簿登録地） 仕事等 仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚 葬祭など（1号該当） 旅行等 レジャーや旅行等のため投票区外に外出（2号該当） 病気等 病気、負傷、出産等のため歩行困難（3号該当） 転 出 住所移転のため、丸亀市以外に居住（5号該当） 期日前投票事由 （□に を付けてください） 上記は真実であることを誓います。
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