成は、現実的な治療ゴールであることが認識さ CLINICIAN ’13 NO. 616 ︵はじめに︵︶︶、構造︶的寛解︶、︵機能︶的寛︵解︶︵の達 ⊿ mTSS modified 早期ＲＡ患者に生対物す学る的製剤使用の位置付けれつつある。関節リウマチ︵ＲＡ︶診療における、最近の CRP ＜ 2.6 103 生物学的製剤については、日和見感染症・結イ２２大ド年きラぶなイりトン︵のピ改Ｔ改ッ訂４）２定１）クなＴとスど︶新は、治し、Ｒ療いＲＡ戦寛Ａ治略解分療の基類戦提準︵略唱３）の診の、提断根Ｍ唱２）︶本Ｔ、基にＸ準関ガの HAQ 核等の呼吸器をはじめとする感染症の発現リスわる重要な治療指針の見直し・追加である。 Total Sharp Score ＜ 0.5 ク、また悪性腫瘍頻度を高める可能性などの懸︵ＭＴＸ︶を中このような世界的なＲＡ治療の潮流を受けて、 Health Assessment Questionnaire ≦ 0.5 念もあることから、ＭＴＸを含むＤＭＡＲＤにわが国においても Treat 心とした抗リウマチ薬︵ＤＭＡＲＤ︶とＴＮＦ to Target DAS28 阻害剤を中心とした生物学的製剤による早期か Methotrexate らの積極的治療によって、臨床的寛解︵︱ＨＯＰＥＦＵＬ１を中心に︱早期ＲＡ患者における治療戦略新たな治療戦略石黒直樹（２２５）期からの使用により優れた有効性を示したといＤＭＡＲＤの使用経験のない症例においても早んの存在︶︶を有する場合はＴＮＦ阻害剤をＭ抗ＣＣＰ抗体陽性、または構造的障害︵骨びら節外症状の存在、リウマトイド因子陽性またはン考改慮訂すのる背﹂景がは追、記アさダれリたム︵マ図ブ ! ︵︶ヒ。ュガミイラ"ド︶ラがイ有する場合には、ＭＴＸとの併用による使用を性又は画像検査における骨びらんを認める︶を更に予後不良因子︵ＲＦ陽性、抗ＣＣＰ抗体陽ＴＸと併用または非併用で使用するとされてい︶でかつ予後不良因子︵機能的障害、関期ＲＡ患者において、高疾患活動性︵の使用については、５）で米は国、リ発ウ症マ６チカ学月会︵未Ａ満ＣのＲ早︶ＥＳＲが５・１超︵罹病期間が６カ月未満の患者では、ＤＡ︶Ｓで２８、 − 験８）う﹂、の本結邦果初がの評エ価ビさデれンたスこ﹁とＨにＯよＰるＥ。ＦＵＬ１試る。また、ヨーロッパリウ６）マでチは学、会Ｄ︵ＭＥＡＵＲＬＤＡＲ︶による recommendation （２２６）未治療の場合でも、非常に高い疾患活動性、あ high disease activity ＨＯＰＥＦＵＬ１試験の目的と方法るいは早期の関節の構造的障害を認める等予後 DAS28 罹患期間２年以内でＭＴＸまたはレフルノミ不良因子を有する患者においては最初から生物＞ 5.1 学的製剤とＭＴＸの併用投与を行うべき患者が recommendation いるとされ、いずれにおいても一部の患者に限薬︵ＤＭＡＲＤ︶による治療歴のない場合でも、対し使用する薬剤として位置付けられている。作用等によりＤＭＡＲＤが使用できない患者にイリドウラマイチン︵﹂ＲがＡ改︶訂にさ対れ７）する、﹁Ｔ既Ｎ存Ｆの阻抗害リ薬ウ使マ用チガわが国においても、２０１２年８月に﹁関節ＤＭＡＲＤ未治療例に対する生物学的製剤の CLINICIAN ’13 NO. 616 より十分な効果が期待できない患者、または副りその使用が推奨されている。 104 ! ※２０１２年８月現在アダリムマブ（ヒュミラ"）のみ使用が認められている DAS28＞5.1 対︵象患者におい︶ての、患２６週者時がに約５は９ア％ダをリ占ムめマるブ試＋験 105 臨床症状の改善については、高疾患活動性ＨＯＰＥＦＵＬ１試験の結果たＳ週リ。２８目ム、、マ関５２ブ節週４０破目 ! 壊にを評そ２６価れ週にぞ間はれ、ｍ、隔Ｔ疾週Ｓ患皮Ｓ活下を動投用性与いにし評はた価Ｄ。しＡ２６ CLINICIAN ’13 NO. 616 は、全被験者に非盲検下でＭＴＸに加えてアダ下ブ投４０与 ! しまたた。は２６プ週ラ目セ以ボ降を︵２６非週盲間検に継わ続た投り与隔期週︶皮ＭＴＸ︵４ ∼ ８ ! ／週︶に加えて、アダリムマが実施された。二重盲検期間の用法・用量は、る継続投与期間︵非盲検非対照︶からなる試験無作為化二重盲検並行群間比較︶と非盲検によため、二重盲検による投与期間︵プラセボ対照に、アダリムマブの有効性と安全性を検証するドの投与歴がない日本人活動性ＲＡ患者を対象（２２７） !ベースラインおよび投与２６週時の DAS２８-ESR を対象として、アダリムマブを中止した場合のなお、ＨＯＰＥＦＵＬ１試験を完了した患者（２２８）要性が示唆された。からアダリムマブ＋ＭＴＸの早期治療介入の重の差は埋まらず、ＨＯＰＥＦＵＬ１試験の結果したが、アダリムマブ導入前に生じた関節破壊いて２６も週、以５２降週に時、にア臨ダ床リ的ム寛マ解ブをを４５併・用８し％たが群達に成お者の関節破壊の進行を防ぐことができた︵図 # ︶。り、ＭＴＸ群と比較して約３０％の差をもって患アダリムマブ＋ＭＴＸ併用を開始することによ・０％の患者が構造的寛解を達成し、早期からのあ変る化投を与み２６る週と時、のアｍダＴリＳムＳマのブベ＋ーＭスＴラＸイ群ンでか６２ら関節破壊の進行抑制については、主評価項目でまでＭＴＸ群に対し有意な改善を示した︵図 " ︶。群で５３・２％がＡＣＲ２０反応率を達成し、２６週さらには投与２週目からアダリムマブ＋ＭＴＸ CLINICIAN ’13 NO. 616 ＭＴＸ群で３１％が臨床的寛解を達成し︵図 ! ︶、 106 !ACR２０反応率の推移破壊進展を抑制することを明らかにした日本人することで、ＭＴＸ単独療法に比べ有意に関節 107 アダリムマブ＋ＭＴＸ併用療法を初めから実施因子を有するＭＴＸナイーブの患者に対して、早期ＲＡ患者でかつ、高疾患活動性で予後不良その根拠となったＨＯＰＥＦＵＬ１試験は、ンにもその旨が追加された。訂され、さらには生物学的製剤使用ガイドライことになった。これに合わせて、添付文書が改 CLINICIAN ’13 NO. 616 Ｄ︶による治療歴がない場合でも使用できる﹂れる患者に対しては、抗リウマチ薬︵ＤＭＡＲ唯一﹁関節の構造的損傷の進展が早いと予想さリムマブの適応が拡大され、生物学的製剤ではＨＯＰＥＦＵＬ１試験の結果を受けて、アダＴ２Ｔ実践のための新たな治療戦略いしリるたス。ＨクＯとＰベＥネＦフＵィＬッ２ト、を３検試討験すがる現こ在と進を行目し的てと（２２９） !mTSS のベースラインから投与２６週時の変化量の累積確率分布図 Aletaha D, et al : 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria : an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis, 69, 1580-1588 (2010) Felson DT, et al : American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism Provisional Definition of Remission in Rheumatoid Arthritis for 教授︶ 108 CLINICIAN ’13 NO. 616 （２３０）初の貴重なエビデンスである。アダリムマブの適応拡大とそれに合わせたガイドライン改訂により、本邦でもようやく海外同様の治療が実現可能になったと言える。われわれは患者の関節破壊抑制を念頭におき、患者と共にＴ２Ｔを実践することが求められる。アダリムマブがもたらした新たな治療戦略は、Ｔ２Ｔを実践するための強力な武器となり、本邦のＲＡ治療を次のステージに導くと考える。︵名古屋大学大学院医学系整研形究外科科学１）文献２） Clinical Trials. Ann Rheum Dis, 70, 404-413 (2011) Smolen JS, et al : Treating rheumatoid arthritis to target : recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis, 69, 631-637 (2010) ： Singh JA, et al : 2012 Update of the 2008 American College of Rheumatology Recommendations for the Use of Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken), 64, 625-639 (2012) Smolen JS, et al : EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, 69, 964-975 (2010) ：関節リウマチ︵ＲＡ︶に対するＴＮ http : //www.ryumachi-jp.com/info/guideline_TNF_ 120704.html （２３１） CLINICIAN ’13 NO. 616 109 ３）４）員日会本編リウ関マ節チリ学ウ会マＭチＴ治Ｘ療診に療おガけイるドメラトイトンレ策キ定サ小ー委ト︵ＭＴＸ︶診療ガイドライン２０１１年版、羊土５）社、東京︵２０１１︶６）７）日本リウマチ学会生物学的製剤使用ガイドライン策定小委員会編Ｆ阻害薬使用ガイドライン︵２０１２年改訂版︶８）承認時申請資料