Ⅲ 最新モバイル活用法 1．関節リウマチ診療におけるモバイル装置活用 ─ 診察室での Noblus の使用 / 瀬戸洋平　東京女子医科大学八千代医療センターリウマチ・膠原病内科東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センター関節リウマチにおける超音波検査の有用性注目されている。に有用であることが報告されて以降 5）， RA の構造障害は，主に単純 X 線に滑膜内の血流シグナル残存と構造障害 6），より評価を行うが，RA の特徴である骨あるいは臨床的再燃 7）との関連が示されびらんの発症早期における検出感度は高ており，US を用いた厳密な評価が実際関節リウマチ（RA）の診療において，くない。US は単純 X 線と比較し，高いの診療においても患者の予後を左右する早期の治療介入は有効性がより高く，感度で骨びらんを検出することが可能で，可能性が示唆されている 8）。機能障害を可逆的に改善し，構造障害発症早期の患者において，その違いはよを最小限に食い止めることが可能であるり顕著であることが報告されている 1）。ことが明らかとなり，超音波検査（US），また，US は身体所見よりも高い感度，東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センターでの運用 MRI などの画像診断を用いた早期診断再現性で，RA の主要病態である滑膜の重要性が認識されるに至っている。ま炎の検出を可能とすることが示されていた，生物学的製剤などの高い有効性をる 2），3）。実臨床のコホート研究において RA における滑膜炎の活動性評価につ示す薬剤の導入により，関節炎を沈静も，US で検出される手指・足趾関節のいては，半定量法 9），定量法 10）による化し，寛解維持により機能障害や構造骨びらんを伴う滑膜炎所見は，早期関関節ごと，あるいは複数の関節所見の和障害を抑制することが現実的なゴールと節炎に特異性の高い所見であることが証を用いた sum score による報告が多くななり，各種臨床的指標を用いた寛解判（図 1）明されている 4）。され，その臨床的指標に対する非劣性定よりさらに厳密な画像的寛解判定（画さらに，RA の滑膜病変におけるパワーないし優位性が示されているが，検者間，像的炎症所見の消失）の臨床的意義がドプラによる血流測定が，活動性評価施設間，あるいは機器間の標準化が今後の課題である。また，全身の関節を網羅的に評価することは，非侵襲的であっても簡便とは言い難く，反対に一定のプ a ロトコールで特定の関節領域に絞ったデータ収集は，US の利点である触知困難な残存滑膜炎の検出率を低減することにつながる。これを踏まえて，東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センターでは， b US 施行に習熟した医師による予約枠での系統的検査による診断，活動性評価に加え，外来診察室での診察をリアルタイムに補完する，あるいは US ガイド下 M 図 1　RA 患者の第 5 中足基節関節外側縦断像 P a：骨皮質不整（ ▼）を伴う滑膜肥厚（＊）を認める。 b：パワードプラ法にて，滑膜肥厚に一致した血流シグナル（↓）を認める。 M：中足骨，P：基節骨穿刺に利用する目的で，主治医がベッドサイドで実施する走査を併用して運用している。以前より，検査室では日立アロカ社製の「HI VISION Avius」を使用しているが，連日 10 診以上，並列で INNERVISION (29・3) 2014 57 a b 図 2　外来診療室に導入した超音波診断装置 a：日立アロカ社製 Noblus b：診察室での使用風景クレンジを中心としたパラメータを調整した複数の画質設定があり，さらに， RA の鑑別診断や重症度，進行度判定に重要な結晶沈着や微細な骨変化を評 I 価する目的で，独自の設定もプリセット図 3　股関節前方矢状断斜位像 A FH FN 2 画面表示を用いて全体像を撮像。前方関節窩（＊）に有意な滑液貯留または滑膜肥厚を認めない。 A：臼蓋，I：腸腰筋，FH：大腿骨頭，FN：大腿骨頸部している。後者の設定では，空間分解能をただ向上させるのではなく，距離分解能のパラメータである送受信周波数，方位方向分解能である走査線密度をはじめ，空間コンパウンドといったパラメータのバランスと，濃度分解能のパラメータであるダイナミックレンジ，グレイマッ診療を行っている外来診察室に，新た知困難な軽度の関節腫脹における非特プ，γ カーブのバランス，組織の描写力に同社の「Noblus」（図 2）を 4 台導入し異的な滑液貯留と滑膜肥厚との鑑別，を調整する HI REZ ＋，受信信号強調た。外来用の装置選定に当たっては，質的評価が最大限可能なように，B モーといった多大なパラメータが調整されてハイエンド機器と同等の B モード画質，ド画質設定の最適化を行い，さらに小いる。装置の特性，性能を熟知したメーパワードプラモードによる高感度の血流関節と大関節の画像条件のプリセットをカーの担当者による設定の提案，調整と，検出能を有することを最優先条件とした。設定している。診療で得られた画像のフィードバックを特に，パワードプラモードでの評価は，小関節・大関節別のプリセットは，繰り返すことによって，われわれが求めほかの領域と異なり，RA の診療におい B モードの表示深度やフォーカス位置，る画質，画像が実現されており，ソフトて非常に特徴的かつ重視されるものであ送信周波数の初期設定と，パワードプラ面でのサポートの重要性も強調しておきるため，US に関する専門的な知識，技の PRF（pulse repetition frequency：たい。能を持たない主治医でも容易に判定可繰り返し周波数）やフィルタを部位（深これらにより，実際にベッドサイドで能であることが求められた。これに加え，さ）に合わせて設定している。走査する医師が細かい調整を行うことな省スペース，短い起動時間，バッテリーまた，B モードの画質には，空間分解く，気軽に手にとりやすい環境を築くよ使用により診察室間の移動が容易であ能（距離 / 方位分解能），コントラストう努めており，加えて各種設定やデータることなどを考慮した。分解能，時間分解能が関与し，それぞの管理，操作パネルを日本語で表示すれを調整するために複数のパラメータがることが可能であることも，使いやすさ存在するが，目的に合わせて最適化したに貢献している。機器設定の最適化画質設定を登録し，検査中に簡単に切 Noblus では，L 64 リニア型 18 - 5 MHz り替えられる“PSS（patient scanning プローブ 1 本のみを用いて，手指・足趾 selector）機能”を用いることで，より臨 Fine Flow と Dual CFM モード関節（図 1）から股関節（図 3）まで，表床的なニーズに応じた検査を実施するこ在および深部の一通りの関節を評価可とが可能となっている。当院では，検者 Noblus には新しいカラードプラモード能である。診察を補完する，すなわち触の好みや見やすさに応じて，ダイナミッとして“Fine Flow”が搭載されている。 58　INNERVISION (29・3) 2014 領域別超音波最新動向特集アプリ＆プローブ，モバイル活用法 a a b b PP 2 PP 3 MC R S 図 4　RA 患者の手関節背側縦断像図 5　RA 患者の近位指節間関節背側横断像 T Dual CFM モード。軽度だが有意な滑膜肥厚（＊）および血流シグナル（↓）を認める。 PP：基節骨表在血管のドプラ信号の影響を認める。 a：パワードプラ b：‌Fine Flow R：橈骨，S：舟状骨，T：小菱形骨，MC：中手骨 RA における滑膜血流評価では通常，パとに長けた超音波検査技師によるルーチワードプラが使用されるが，正常血管のンの系統的検査の実施を検討している。アーチファクトを除外する際などに，信今後は，多施設間での機器設定，撮像号の染み出しが少ない Fine Flow は有用条件や評価方法の標準化が進むことがである（図 4）。また，ベッドサイドでの求められており，検者の技量に依存せず，質的評価には必須ではないが，任意の範より簡便に再現性のある画像が得られる囲内でドプラ信号のピクセルを測定できアプリケーションの開発が期待される。る定量的なバスキュラリティ計測機能を備えており，将来性，拡張性の高い機能を有する。そのほか，限られた診療時間の中で検査を有効に実施するため，B モードによる形態評価とドプラモードによる血流評価を同時に行うことが可能な “Dual CFM モード”を頻用している。小関節では上下，大関節では左右に分割表示することにより，描出範囲を損なうことなく効率的な走査が可能である（図 5）。今後の展望外来診察室での US の運用は，若手医師を中心に好評で，診療の質や診察技術の向上，ならびに患者の病状理解と治療内容の共有に貢献している。将来的には，技術，検査の質を管理するこ〈謝辞〉当院における装置の設定につきご尽力くださり，執筆に当たり技術的な内容をご教示いただいた日立アロカメディカル（株）営業部の桒田　稔氏，田中麻衣子氏に深謝いたします。 ●参考文献 1）Wakefield, R.J., Gibbon, W.W., Conaghan, P.G., et al. : The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis ; A comparison with conventional radiography. Arthritis Rheum. , 43, 2762 〜 2770, 2000. 2）Karim, Z., Wakefield, R.J., Conaghan, P.G., et al. : The impact of ultrasonography on diagnosis and management of patients with musculoskeletal conditions. Arthritis Rheum. , 44, 2932 〜 2933, 2001. 3）Wakefield, R.J., Green, M.J., Marzo-Ortega, H., et al. : Should oligoarthritis be reclassified? Ultrasound reveals a high prevalence of subclinical disease. Ann. Rheum. Dis. , 63, 382 〜 385, 2004. 4）Millot, F., Clavel, G., Etchepare, F., et al. : Musculoskeletal ultrasonography in healthy subjects and ultrasound criteria for early arthritis（the ESPOIR cohort）. J. Rheumatol., 38, 613 〜 620, 2011. 5）Hau, M., Schultz, H., Tony, H.P., et al. : Evaluation of pannus and vascularization of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis by high-resolution ultrasound（multidimensional linear assay）. Arthritis Rheum. , 42, 2303 〜 2308, 1999. 6）Brown, A.K., Conaghan, P.G., Karim, Z., et al. : An explanation for the apparent dissociation between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. , 58, 2958 〜 2967, 2008. 7）Scire, C.A., Montecucco, C., Codullo, V., et al. : Ultrasonographic evaluation of joint involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission ; Power Doppler signal predicts short-term relapse. Rheumatology （Oxford）, 48, 1092 〜 1097, 2009. 8）Wakefield, R.J., D’ Agostino, M.A., Naredo, E., et al. : After treat-to-target ; Can a targeted ultrasound initiative improve RA outcomes? Ann. Rheum. Dis. , 71, 799 〜 803, 2012. 9）Szkudlarek, M., Court-Payen, M., Jacobsen, S., et al. : Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. , 48, 955 〜 962, 2003. 10）Fukae, J., Kon, Y., Henmi, M., et al. : Change of synovial vascularity in a single finger joint assessed by power Doppler sonography correlated with radiographic change in rheumatoid arthritis ; Comparative study of a novel quantitative score with a semiquantitative score. Arthritis Care Res. , 62, 657 〜 63, 2010. INNERVISION (29・3) 2014 59