抗ＣＣＰ抗体陰性ＲＡの診断とマネジメント大村浩一郎るＲＡ新分類基準では、早期にＲＡの診断をつ 1) 測定が保険適用になって約年が過ぎた。対照％︶からＲＡの診断には欠かせないツールとなった。一方、その感度は早期ＲＡでは ∼ ２０１０年のアメリカリウマチ学会︵ＡＣＲ︶／ヨーロッパリウマチ学会︵ＥＵＬＡＲ︶によ慮する。Ｐ抗体陰性であった場合の診断にはしばしば苦％程度とされ、特に関節炎の発症早期で抗ＣＣ 50 であった場合には関節以上に所見がないとＲけられるように改訂がされたのだが、抗ＣＣＰ関節リウマチ︵ＲＡ︶の特異自己抗体として、抗環状化シトルリン化ペプチド︵ＣＣＰ︶抗体抗体とリウマトイド因子︵ＲＦ︶がともに陰性はじめに RA 領域群の取り方にもよるが、その高い特異度︵ ∼ 90 て診断が困難になってしまった。Ａとは診断できないことになっており、かえっ 11 まずは関節炎か関節症かの鑑別が基本である。多関節炎の鑑別診断うポイントをまとめてみた。抗ＣＣＰ抗体陰性の関節炎に対して、どのような点に注意すれば正しい診断に至れるかとい 70 10 (933) CLINICIAN Ê16 NO. 652 15 99 ①関節リウマチの鑑別診断（http://www.ryumachi-jp.com/info/news120115.html「鑑別疾患難易度別リスト」より）関節腫脹のない関節痛︵更年期関節症など︶かどうかを検討する。視診、触診による関節腫脹に疑問があれば、関節エコーやＭＲＩにより確認する。関節炎であった場合に鑑別する疾患は多いが、日本リウマチ学会のホームページ︵ http:// ︶に www.ryumachi-jp.com/info/news120115.html 鑑別すべき疾患のリストが難易度別に示されているので参照されたい︵表①︶。このリストに入っている疾患はほとんどが、通常抗ＣＣＰ抗体陰性である疾患ばかりである。これらの疾患が鑑別できれば、おそらく抗ＣＣＰ抗体陰性関節炎の８割以上が何らかの疾患に分類できることになると予想する。リウマチ専門医でもこれらの疾患をすべてきちんと鑑別できているか疑問はあるが、表②に示すようなたったの項目を忘れないことで、かなりの診断の見落としや誤診が防げると考えている。 16 CLINICIAN Ê16 NO. 652 (934) 10 1 ．レイノー現象 2 ．口腔乾燥・ドライアイ・口腔内アフタ 3 ．運動で改善する腰背部痛 4 ．腸炎の既往〈身体所見〉 1 ．皮疹（乾癬、毛嚢炎、掌蹠膿疱症、爪周囲紅斑 etc） 2 ．手指皮膚硬化 3 ．肺底部のラ音〈検査所見〉 1 ．抗核抗体 3 ．X-P（仙腸関節、頸椎・腰椎） 2 ．抗 ARS 抗体（間質性肺炎疑うとき）（筆者作成）おいて検索を進めていく。ＲＡでレイノー現象シェーグレン症候群を疑う。他覚的な陽性所見もしくはガムテスト︶があれば、抗ＳＳＡ抗︵乾燥性角結膜炎所見の確認とサクソンテストのＸ線、ＭＲＩも考慮する。場合によりＨＬＡＢの有無を確認する。 − の有無を確認し、必要に応じて腰椎、頸椎など腸関節のＸ線、ＭＲＩ、ＣＴなどで仙腸関節炎反応性関節炎を含む︶を示唆する。積極的に仙運動で改善する腰背部痛は、脊椎関節炎︵強直性脊椎炎、乾癬性関節炎、腸炎関連関節炎、結節性紅斑の既往などの問診を続ける。チェット病を考えて、陰部潰瘍やブドウ膜炎、慮する。再発性口腔内アフタ︵の既往︶はベー体などの自己抗体の検索、口唇唾液腺生検を考 − 腸炎の既往というのは、反応性関節炎の前症 27 (935) CLINICIAN Ê16 NO. 652 17 問診での注意事項〈問診事項〉を伴うことは極めて稀である。レイノー現象があれば、全身性エリテマトーデス︵ＳＬＥ︶、強皮症などの膠原病を念頭にドライアイ︵目がコロコロするなど︶、ドライマウス︵のどが渇くとも︶の症状があれば、 ②抗 CCP 抗体陰性 RA 鑑別に有用な最低限の情報で寛解状態にある抗ＣＣＰ抗体陰性ＲＡ患者にという点を含んでいる。私自身、生物学的製剤節炎としてのクローン病、潰瘍性大腸炎の既往状としての感染性腸炎という点と、腸炎関連関十分に検索を進める必要がある。を除いて、を伴った関節炎は rheumatoid vasculitis まずはＲＡ以外の疾患である可能性が高いため、Ａ︶の測定や生検を行う。いずれにしても皮疹陽性に出れば、まず強皮症に間違いない。とレイノー現象もしくは抗セントロメア抗体がず指で皮膚をつまんで確認する。手指皮膚硬化関節以遠の皮膚硬化のみのことが多いため、必手指の皮膚硬化も意外と見逃しがちである。あとでよく聞くと、潰瘍性大腸炎の既往があっ限局型の強皮症の場合は近位指節間︵ＰＩＰ︶たといったケースを２例経験している。身体所見での注意事項皮疹の有無を爪を含めてしっかり見ることが重要である。乾癬、掌蹠膿疱症の皮疹を見逃さ爪周囲紅斑はＳＬＥ、皮膚筋炎などの膠原病を併の関節炎は自己免疫疾患に伴う関節炎と考えの有無を確認していただきたい。間質性肺炎合ないことである。爪の点状陥凹や足底の掌蹠膿肺の聴診は欠かさないでほしい。せめて背部の有無だけでも確認し、の肺底部の ﬁne crackle 疱症はあっても患者が訴えないことが多い。毛嚢炎がベーチェット病の症状であることもある。もし聴取できたらＸ線もしくはＣＴで肺線維症示唆する。関節炎発症早期の皮疹であれば、パて、検索を進めていく。検査所見での注意事項ルボＢウイルス感染に伴うレース様網目状紅斑や風疹ウイルス感染に伴う全身性散在性皮疹を念頭におく。紫斑や深掘れ皮膚潰瘍の場合は血管炎を想定し、抗好中球細胞質抗体︵ＡＮＣ血液検査において抗核抗体を初診時に忘れな 18 CLINICIAN Ê16 NO. 652 (936) 19 法︵結果が倍、倍などの倍数で返ってくる︶いようにしたい。抗核抗体検査は間接蛍光抗体質性肺炎でも％程度に陽性となる。ＰＭ／Ｄ体であるが、ＰＭ／ＤＭだけでなく、特発性間型もわかるので標準的方法である。抗核抗体は返ってくる︶があるが、間接蛍光抗体法が染色に間質性肺炎を伴い、関節炎合併が多い。さらＡＲＳ抗体症候群と呼ばれるが、ほぼ１００％０倍以上であれば何らかの自己免疫の病態があ報告が複数みられるため、治療法選択の際にもは強皮症など︶。群、 nucleolar type 次に間質性肺炎を合併しているときには、必ず抗ＡＲＳ抗体測定を忘れないようにしておき場合は積極的に脊椎関節炎を疑う。なお、血液ことがあるが、特に若い患者で病変がみられた多発性筋炎・皮膚筋炎︵ＰＭ／ＤＭ︶の特異抗抗体を同時に測定しているもので、もともとはつかのアミノアシルｔＲＮＡ合成酵素に対するには有用ではなく、ガラクトース欠損ＲＦ︵ＣＭＰ３︶は非特異的マーカーでありＲＡの診断検査でマトリックスメタロプロテアーゼ３︵Ｍ仙腸関節病変はＲＡや加齢に伴っても出てくるＩまたはＣＴで仙腸関節炎の有無を確認する。１抗体を含むいくは強皮症かシェーグレン症候 crete speckled type 腰背部痛のある場合には必ず仙腸関節︵できシェーグレン症候群など︶を積極的に疑う。まれば２方向︶、脊椎︵最低腰椎、できれば頸椎、た、染色型から疾患が推定できることもある︵ dis胸椎も︶のＸ線検査を行い、必要な場合はＭＲりもむしろＲＡ以外の膠原病︵ＳＬＥ、強皮症、注意が必要と考えられる。ると考える。特に６４０倍以上であればＲＡよ使用して筋炎の誘発、間質性肺炎の急性増悪のに、抗ＡＲＳ抗体陽性関節炎にＴＮＦ阻害剤をＭを伴わない抗ＡＲＳ抗体陽性患者の場合は抗 10 健常者でも％前後で弱陽性になるため、１６とＥＬＩＳＡ法︵結果が・１のような数値で 80 たい。抗ＡＲＳ抗体は抗 Jo − (937) CLINICIAN Ê16 NO. 652 19 13 40 30 ＡＲＦ︶もＲＦ陰性の場合はほとんど陰性であ抗ＣＣＰ抗体陰性ＲＡのマネジメントとがある。それでも分類できなかった関節炎はたら、案外この旧分類のほうが診断に役立つこ準を参照されたい。発症後６週間以上たってい前述のようにして鑑別を行っても診断に至らない場合には、１９８７年のＡＣＲ改訂分類基疾患活動性のみで治療を選択するようになってャートになっているが、２０１５年ＡＣＲガイ場合には比較的軽めの治療が選ばれるフローチは予後不良因子と考えて、抗ＣＣＰ抗体陰性のマチ学会の診療ガイドラインでは抗ＣＣＰ抗体り、役に立たない。抗ＣＣＰ抗体陰性であってもＲＡと診断した場合には、通常のＲＡと同様に治療を行う。２未分類関節炎︵ undiﬀerentiated arthritisＵＡ︶として取り扱われることになる。０１３年ＥＵＬＡＲ勧告、２０１４年日本リウ 3) 化する患者がみられる。逆に抗ＣＣＰ抗体陰性る。時折、この亜集団から抗ＣＣＰ抗体が陽転慎重に鑑別が必要であるが、基本的には抗ＣＣＰ抗体陽性患者に準じて考えてよいと思われ抗ＣＣＰ抗体陰性ＲＦ陽性患者のとらえ方応じたしっかりした治療を行うという方針でよづき患者とよく話し合いつつ関節炎の活動性にの予測はできないことから、Ｔ２Ｔの原則に基の中にも骨破壊が強く進行する患者はおり、そ性ＲＡは陽性ＲＡよりも骨破壊が弱い傾向にあることは間違いないが、抗ＣＣＰ抗体陰性ＲＡＲＦ陰性関節炎から抗ＣＣＰ抗体が陽転化するいと思われる。いる。集団としてみたときに、抗ＣＣＰ抗体陰ドラインでは抗ＣＣＰ抗体の有無にかかわらず、 4) ことは稀である。 6) 20 CLINICIAN Ê16 NO. 652 (938) 5) 2) おわりに表②に示す問診、診察、検査所見を抗ＣＣＰ抗体陰性関節炎の場合には欠かさないようにすることで、自信を持って十分他疾患を除外したと言えるようになると思う。そのほかで頻度の高い病態ではリウマチ性多発筋痛症と変形性関節症の除外は重要であるが、基本事項として項目の注意事項には含めなかったが、意外と鑑別が困難であることも少なくない。本総説が何かの役に立てば幸いである。︵京都大学大学院医学研究科内科学講座臨床免疫学准教授︶文献 Aletaha D, et al : 2010 rheumatoid arthritis classiﬁcation criteria : an American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborative 10 initiative. 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