給与支払報告書に係る給与所得者異動届出書特別徴収給所在地〒（あて先）高山市長与平成　年　月　日提出支払者 (住所) 名称フリガナ給印新姓氏名 (ア)特別徴収税額 1月1日住現在与所異動後の住所所新しい勤務所在地〒先の名称及得び所在地名称者 ※世帯番号特徴指定番号担係当氏名者電話 (　)　― 個人番号異 20　新規(転勤) (イ)徴収済 (ウ)未徴収異動年月日 21　退職税額税額動 22　休職月分から月分から平成の 23　長欠月分まで月分まで 24　死亡事・・ 30　その他円円由特別徴収義務者指定番号係電話番号氏名 (理由　) 本年1月1日から退職時までの給与支払額円納入書上記の転勤先へは　月割額　円を　月分から徴収するよう連絡済です。異動後の未徴収税額の徴収 1　特別徴収継続 2　一括徴収 3　普通徴収控除社会保険料額要・不要円 ◎給与の支払いを受けなくなった後の月割額(未徴収税額)を一括徴収していただける場合は次の欄に記載してください。 ◎退職が翌年の1月1日から5月31日までの方については、本人からの申し出がない場合でも、必ず未徴収税額(ウ)を一括徴収してください。 ◎翌年1月1日以前の退職者でも市外へ転出される方についてはなるべく一括徴収してください。　(法321―5②) 一括徴収予定額一括徴収の申出給与または退職手当等の支払合計支払予定日ごと予定平成　年　月　日異動者印印月日一括徴収した税額は　月分(　月　日納入)で納入します。の徴収予定額 (上記(ウ)と同額) ・円・円・円 ※ 備考円 (注)　この届出書は給与所得者に異動のあった場合、その事実の生じた翌月10日までには提出してください。 ※ 欄は記入しないでください。平成　年度