受付印
特別徴収税額の納期の特例に関する申請書
年　月　日
結城市長　様
(特別徴収義務者)
住
所
(所在地)
氏
名
(名
称)
㊞
電話番号
（　）
指定番号
結城市税条例第40条の規定により特別徴収税額の納期の特例について承認方申請します。
特例の適用を受けようとする
年
月
日以後の支払に係る給与所得，退職
特別徴収税額
所得に対する特別徴収税額
給与の支払を受ける者
臨時に雇用している者
区分
申請の目前６
月間の各月末
の給与の支払
を受ける者の
人員及び各月
の給与の支払
額
人数
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
1　現に市税の滞納があり又最
近において著しい納入の遅延の
事実がある場合において，それ
がやむを得ない理由によるもの
であるときは，その理由の詳細
2　申請の日前１年以内に納期
の特例について，その承認の取
り消されたことがある場合はそ
の年月日
給与の金額
人
円
人数
給与の金額
人
円