異動届出書記入例（普通徴収から特別徴収へ切替）－柳井四郎さんが９月１日に○○株式会社に就職し、年度途中で普通徴収から特別徴収に切り替える場合－異動の生じた年月日を記入してください。記入不要です。 ※ 柳記給与支払報告に係る給与所得者異動届出書特別徴収（宛先）柳井市長平成　○○年　○○月　○○日提出給与支払者（特別徴収義務者）名　称（氏　名）（住　所） YA-14 受給者番号旧住所住所届出書を提出する時点での住所を記入してください。上記給与支払者と同じであれば、「同上」と記入してください。 (１月１日現在) ヤナイ　シロウ氏名柳井四郎特別徴収税額（年税額）円（イ）（ウ）徴収済額未徴収税額柳井市南町一丁目10番1号絡先（担当者、電話番号） ○ ○ 課　山　口　花　子 ℡　0820-22-○○○○ 月分まで 5月分まで円円異動後の未徴収税額の徴収年月日 1 2 ○○年 3 9月 1日 4 5 6 7 退　職転勤・転職休　職長期欠勤死　亡就　職その他（　）４の特別徴収開始を○で囲んでください。 ○○○○ 異動の事由月分から同上現住所市欄異　動（ア）－（イ）月分から 1現年度　2新年度　3両年度井入特別徴収義務者指定番号連柳井市南浜四丁目５番３号（ア）ﾌﾘｶﾞﾅ印所在地〒742-0023 給　与　所　得　者個人番号 ○○ 株式会社該当する番号を○で囲んでください。柳井市での特別徴収が初めての事業所の場合は「新規」と記入していただくか、空欄のまま提出してください。 1 特別徴収継続 2 一括徴収 3 普通徴収 4 特別徴収開始１月１日以降退職時までの給与支払額円控除社会保険料額円 ◎ 新しい給与支払者(特別徴収義務者）により「特別徴収の継続」、または「特別徴収の開始(特別徴収切替)」を希望される場合には、次の欄にも記入してください。（新給し与い支勤払務者先）指定番号 ◎転勤等の場合（特別徴収を継続）同上左記転勤先へは月割額　円を、　月分（月日納期限分）から特別徴収するよう連絡済です。所在地ﾌﾘｶﾞﾅ名称 ◎就職等の場合（特別徴収を開始）同上普通徴収の　３期分以降を、　１０月分（１１月１０日納期限分）から当社で特別徴収し、納入します。連絡先 ◎ 給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について、次の欄にも記入してください。一括徴収する理由 1 異動が12月31日までの間で本人からの申し出があったため（　月　日申出） 2 異動が翌年１月１日以降で特別徴収の継続の希望がないため異動印徴収予定月日一括徴収しない理由徴収予定額合計 (上記(ウ)と同額) 徴収予定額月日円月日円月日円円 1 2 3 異動が12月31日までの間で本人からの申し出がないため異動が翌年1月1日から４月３０日までの間で未徴収税額を超える給与又は退職手当等の支払がないため死亡による退職のため ※ １月１日から４月３０日の間に退職等により給与の退職手当等円支払(予定)金額年勤続年数特別徴収税額円市民税円県民税 ※　柳　井　市　記　入　欄支払いを受けなくなった場合の残額については、上記２・３に該当する場合を除き、本人から一括徴収の申出がなくても必ず一括徴収してください。一括徴収した税額は　月分(　月　日納期限分)で納入します。 ※Ａ４サイズでコピーして使用していただくか、柳井市のホームページ(http://www.city-yanai.jp/)よりダウンロードしてご利用ください。まだ納付していない普通徴収の最初の期と、特別徴収の開始する月を記入してください。納期限を過ぎた普通徴収分は特別徴収に切替できません。