個人住民税 特別徴収猶予申出書
平成２７年
新座市長
月
日
宛て
指定番号
所在地
名称等
印
代表者名
電話番号
事務担当者名
平成２７年度において個人住民税の特別徴収事務が困難であるため、特別徴収義務者
指定の猶予を申し出ます。
なお、平成２８年度からは特別徴収を実施します。
特別徴収対象者数
〔新座市分〕
人
（猶予を必要とする理由）
（注意）
①
特別徴収税額通知書収受後の申出の場合は、上記枠内に新座市の特別徴収対象
者数を記入し、異動届出書の提出枚数と一致することを確認してください。
②
猶予を必要とする理由（特別徴収することが困難な理由）を簡潔に記入してくだ
さい。
③
本申出書及び異動届出書の提出時期により、給与受給者（従業員の方等）の普通
徴収での納付回数が通常の４回から少なくなり、１回当たりの納付額が増える可能
性がありますので、必ず対象となる給与受給者（従業員の方等）にその旨を周知し
てください。
④
普通徴収となる給与受給者（従業員の方等）には、納期内納付の厳守を勧奨する
ようお願いします。